임종평22-1 2교시, 14번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

68세 남자가 2개월 전부터 변을 보기 힘들다며 병원에 왔다. 1개월 전부터 가끔 아랫배에 통증이 있었고, 최근 6개월 간 체중이 4 kg 줄었다고 한다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.3℃이다. 복부는 전반적으로 팽창되어 있고, 장음은 감소되어 있다. 가벼운 압통이 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 대장내시경 사진이다. 진단은?

백혈구 8,540/mm³, 혈색소 10.5 g/dL, 혈소판 320,000/mm³

알부민 3.8 g/dL, C-반응단백질 5 mg/L (참고치, ＜10)

암배아항원 3.4 ng/mL (참고치, ＜5)

정답률 96%

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CC	M/68, 변비(2m)
Hx
S/Sx	하복부통증(1m), 체중감소(-4kg/6m) V/S 140/80 70 20 37.3, 복부팽만, 장음 감소, dT/rT(+/-)
Lab
Img
Etc	Colonoscopy: Colorectal mass, bleeding

Imp: 대장암(colorectal cancer)

해설

고령, 변비, 체중감소, 대장내시경 소견을 종합할 때 대장암이 가장 의심된다.

• 68세 남자가 2개월 전 시작된 변비를 주호소로 내원했다.

• 하복부통증이 동반되며 유의미한 체중감소가 있었다. 고령의 환자에서 변비와 체중감소가 동반될 때는 반드시 하부위장관 종양을 감별진단 중 하나로 고려해야 한다.

• 이에 colonoscopy를 시행한 결과 대장 벽 쪽에서 lumen 쪽으로 튀어나와 있는 mass가 발견된다. 조직검사를 아직 진행하지 않았지만 대장암이 매우 강력히 의심된다. 암배아항원(carcinoembryonic antigen, CEA)이 정상 수치이지만, CEA는 대장암이 있어도 정상값을 보일 수 있기 때문에 대장암을 배제할 수 없다.

Tip

대장암 정리
임상양상	• 변비, 혈변, 복부덩이, 체중감소 등
진단	• DRE(직장선반 촉진시 전이성 직장암) → 대장내시경 • 병기 설정: CT, MRI, PET, EUS 등
치료	• 대장 용종: EMR/ESD → submucosa 1/3 이상 침범시 수술 • Stage I(≤ 근육층): 수술 • Stage II~III(원격전이 없음) - 결장암: 수술 (+ adj. CTx) / 직장암: Neoadj. CCRT + 수술 • Stage IV(원격전이): 항암치료 - 간/폐 단일 병변시 수술적 절제 가능 - 장폐색시 stent 삽입, 고식적 수술

오답 선지

• 게실염(diverticulitis): 본 증례는 colonoscopy상 게실이 확인되지 않으며, 발열, leukocytosis나 CRP elevation 등 염증을 시사하는 소견도 없다.

• 크론병(Crohn’s disease): Colonoscopy상 discontinuous longitudinal ulcer가 확인되며, 주로 변비보다는 설사 및 혈변 등의 증상이 나타나며, CRP elevation 등 염증 소견이 흔히 확인된다.

• 허혈성대장염(ischemic colitis): Colonoscopy상 diffuse wall erythema가 확인되며, 주로 복통을 동반한 혈변을 임상양상으로 갖는다.

• 궤양성잘록창자염(ulcerative colitis): Colorectal cancer의 위험인자 중 하나이나, rectum에서부터 continuous한 염증이 대장벽에 diffuse하게 확인되어야 한다.