임종평22-1 2교시, 21번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

70세 남자가 1주일 전부터 검은색 변을 본다며 병원에 왔다. 2개월 전 급성심근경색으로 관상동맥중재술을 시행받은 후 아스피린과 클로피도그렐을 복용 중이다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 명치부위에 경미한 압통은 있으나 반동압통은 없다. 식도위내시경 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료 후 재발방지를 위한 조치는?

혈액: 백혈구 8,000/mm³, 혈색소 9.5 g/dL, 혈소판 150,000/mm³

신속요소분해효소검사: 음성

정답률 91%

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CC	M/70, 흑색변(1w)
Hx	AMI s/p PCI, on aspirin & clopidogrel (2m)
S/Sx	V/S 110/60 90 18 36.5, 상복부 dT/rT(+/-)
Lab	Hb↓
Img
Etc	EGD: Large ulcer Rapid urease test (-)

Imp: 상부위장관 궤양

해설

Aspirin 복용으로 인한 궤양이 의심되므로 재출혈 방지를 위해 PPI를 투여해야 한다.

• 70세 남자가 1주 전 시작된 흑색변을 주호소로 내원했다.

• 흑색변은 upper GI bleeding을 시사하며, Hb가 낮으므로 출혈이 더욱 의심된다. 출혈 위치와 정도를 파악하기 위해 우선적으로 EGD를 시행해야 한다. 복부진찰에서 반발압통이 없으므로 위장관 천공은 없으며 EGD의 금기가 아니라고 판단할 수 있다.

• EGD상 다수의 큰 궤양이 확인된다. 궤양의 원인 중 H. pylori는 rapid urease test(-)이므로 배제할 수 있고, 현재 복용중인 aspirin이 가장 유력하다. 해당 궤양에서 출혈이 있던 것으로 보인다.

• 급성 출혈에 대한 내시경적 지혈 이후 재발을 방지하기 위해서는 proton pump inhibitor(PPI)를 투여해야 한다.

Tip

소화성 궤양 합병증 정리
출혈	• 흑색변/토혈/혈변 → V/S, Hb 안정화 → EGD • 치료 - 내시경적 지혈술: 클립지혈술/응고술 (Forrest classification I~IIa) - 실패시 혈관 색전술 → 수술적 지혈
천공	• 심한 급성 복통 + 압통/반발압통 + 복벽강직 • CXR/CT: Intraperitoneal free air • 치료: 응급수술
폐쇄	• 구토, 탈수, 전해질 불균형 • 치료: 보존적 치료(코위관 감압) → 풍선 확장술, 수술적 연결술

오답 선지

• 항혈소판제 중단: 본 증례에서 antiplatelet인 aspirin이 출혈의 주원인이다. 다만, AMI로 PCI를 받은 후 dual antiplatelet therapy를 할 정도로 antiplatelet이 필수적인 환자에서 이를 중단할 경우 MI가 재발할 수 있다. MI의 위험과 위장관 출혈의 위험을 저울질하여 중단을 고려할 수는 있으나, 가장 적절한 정답이라고 보기는 어렵다.

• 헬리코박터 제균치료: 본 증례는 rapid urease test(-)로 H. pylori가 있다고 볼 수 없으므로 부적절하다.

• 히스타민2수용체차단제: 위산 분비를 막을 수 있으나 PPI만큼 potent하지 않기 때문에 1^st line으로 PPI를 사용해야 한다.