임종평22-1 2교시, 29번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

85세 남자가 1일 전부터 명치 부위가 아프다고 병원에 왔다. 배가 아픈 이후 3차례 구토를 하였고, 지금은 배 전체가 지속적으로 아프다고 한다. 7년 전 대장암으로 개복수술을 받았으며 지금까지 재발은 없다고 한다. 혈압 113/67 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.7℃이다. 배는 부르고 단단하며, 배 전체에서 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

백혈구 15,000/mm³ (분절형 호중구 87.6%)

혈색소 16.5 g/dL, 혈소판 211,000/mm³

C-반응단백질 22 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 92%

누적 풀이 횟수 1,000+

평균 풀이 시간44초

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CC	M/85, 상복부 통증(1d)
Hx	Colon cancer s/p open laparotomy (7y)
S/Sx	복통 → 구토 3회 → 지속적 복통 V/S 113/67 115 20 38.7, 복부팽만, 복벽 과다굳음, dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑(neutrophil-dominant), CRP↑
Img	AXR: Step-ladder sign CT: Intestinal distension
Etc

Imp: 급성 장폐색(acute intestinal obstruction), 교액(strangulation)

해설

• 85세 남자가 1일 전 시작된 상복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 복통과 구토가 동반되는데, 7년 전 복부 수술 과거력이 있으므로 postoperative adhesion에 의한 급성 장폐색을 생각해볼 수 있다.

• 이를 진단하기 위한 AXR상 step-ladder sign이 보이므로 기계적 장폐색을 진단할 수 있다.

• 현재 발열, leukocytosis, 복벽 과다굳음, 반동압통이 있으므로 panperitonitis를 의심할 수 있으며, 이는 장폐색의 지속으로 인한 교액으로 인한 것으로 추정된다.

Tip

분류	Mechanical obstruction	Paralytic ileus
복통	경련성 복통	대부분 없음/약함
장음	처음에는 증가 → 나중에 감소/사라짐	처음부터 감소/없음
치료	수액 투여 비위관 삽입 및 감압
치료	완전폐쇄 or 교액시 수술	대부분 수술 없이 원인 치료

오답 선지

• 장중첩증(intussusception): 주로 소아에서 발생하며, ileocecal area에서 소장이 대장 안으로 중첩되어 들어가는 질환이다. 극심한 주기적 colicky pain과 담즙성 구토를 보인다.

• 중장염전증(midgut volvulus): 주로 소아에서 발생하며, AXR상 step-ladder sign이 아니라 위와 십이지장에만 gas가 확인되는 소견을 나타낸다. CT상 whirlpool sign이 있다.

• 에스결장염전증(sigmoid volvulus): 특징적인 영상 소견으로 AXR의 coffee-bean sign과 CT의 whirlpool sign이 있다.

• 급성장간막혈전증(acute mesenteric thrombosis): CT상 bowel wall thickening, wall 주위의 fluid accumulation 등 광범위한 염증 소견이 보이며, contrast CT의 경우 mesenteric a. 내부의 thrombus도 확인할 수 있다.