임종평22-1 2교시, 39번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

78세 남자가 30분 전 자다가 일어나 소리를 지르고 밖으로 나가겠다며 의료진에게 공격적으로 반응한다고 한다. 3일 전 복막염으로 응급개복수술 후 입원 중이다. 혈압 158/65 mmHg, 맥박 138회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.9℃이다. 공격적인 행동을 조절하기 위하여 상지 억제대를 적용하던 중 오른쪽 내경정맥관을 스스로 제거하였다. 5분 뒤 발음이 불분명해지고 오른쪽 상하지를 들지 못한다. 뇌 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

정답률 76%

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CC	M/78, 폭력적 행동(30min)
Hx	Peritonitis s/p emergency open laparotomy (3d) UEx restraint apply → Rt. jugular central line self-removal
S/Sx	V/S 158/65 138 24 37.9 Self removal 5분 후 조음장애, 우측 근력저하
Lab
Img	CT: Lt. cerebral edema, no signs of acute hemorrhage
Etc

Imp: 대뇌 공기색전증(cerebral air embolism)

해설

• 78세 남자가 입원 중에 공격적 행동을 보였다. 3일 전 개복수술을 받았으므로 섬망(delirium)이 원인일 가능성이 있다.

• 이에 상지 억제대를 적용하던 중, 오른쪽 내경정맥관(internal jugular vein catheter)을 스스로 제거하는 상황이 발생했다.

• 5분 뒤 dysarthria와 Rt. sided weakness의 신경학적 증상이 발생하여 즉시 brain CT를 시행했으나 급성 출혈의 소견은 보이지 않는다. 출혈이 있었다면 CT에서 하얗게 보였을 것이다.

• 중심정맥관(central line, C-line) 제거 시 내경정맥으로 공기가 유입되면서 역행성으로 색전증(embolism)을 일으켰을 가능성이 높다. 소량의 정맥 공기 색전증은 전신 조직이나 폐의 capillary bed에서 걸러질 수 있으나, 공기량이 많을 경우 IJV에서 retrograde하게 뇌 쪽으로 올라가 embolism을 일으켜 organ ischemia를 일으키게 된다. 일반적인 thrombus와 달리 공기는 (특히 정맥에서) 혈류를 따라 움직일 필요가 없고, 단지 중력에 거슬러 위로 올라가기만 하기 때문이다.

• Air embolism에 의한 cerebral ischemia는 cerebral cytotoxic edema를 유발하는데, 환자의 CT에서도 Lt. cerebral edema가 관찰된다. Lt. cerebral infarction으로 인해 우측 근력저하와 dysarthria가 발생한 것으로 추측된다.

Tip

• Central line 제거는 인턴 때 흔히 하게 되는 술기 중 하나이다. 문제에서 볼 수 있듯 매우 위험한 부작용을 일으킬 수 있기 때문에, air embolism을 방지하기 위해서는 침대를 수평으로 해 환자를 supine position으로 눕힌 뒤 잠시 숨을 참게 하고 제거해야 한다.

<공기 색전증>

• 원인: 수술, 외상, 중심정맥관 삽입/제거, barotrauma(기계환기, 다이빙)

• 임상양상: 호흡곤란, 흉골하 흉통, 어지러움 → 색전이 뇌로 넘어가면 의식 저하, focal neurologic deficit 등 신경학적 증상

• 진단: 다른 원인 배제 후 임상적 진단, 영상 검사로 공기 확인

• 처치: 체위 변경, 고유량 산소

- 정맥 공기 색전증: Left lateral decubitus head down position → 공기가 RV에서 RVOT로 이동하지 않도록 함으로써 추가적인 색전 예방

- 동맥 공기 색전증: Supine position → head down 시 오히려 cerebral edema 악화 가능

오답 선지

• 기흉(pneumothorax): 신경학적 증상이 거의 발생하지 않으며, 발생한다 하더라도 tension pneumothorax에 의해 brain perfusion이 감소하는 경우에 한해서 focal이 아닌 global neurological sign이 발생할 것이다.

• 뇌전증(epilepsy): 본 증례의 CT상 unilateral cerebral edema를 설명할 수 없으며, 환자의 공격적인 행동을 seizure로 볼 수 없다.

• 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH): Brain CT상 뇌실질이나 그 근처가 특별히 고음영으로 강조되는 부분이 없으므로 SAH를 비롯한 급성 뇌출혈은 없어 보인다.

• 일과성 허혈발작(transient ischemic attack, TIA): 국소적 CNS ischemia로 인해 발생한 일시적인 neurological deficit을 의미한다. 본 증례의 경우 국소 신경학적 증상이 5분 전 시작되었으므로 해당 증상이 일시적일지 아닐지 아직 알 수 없으나, 환자의 질환을 가장 잘 설명하는 용어는 TIA가 아니라 air embolism이다.