임종평22-1 2교시, 69번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

60세 여자가 1일 전부터 열이 나고 오른쪽 옆구리가 아파서 응급실에 왔다. 오한과 근육통이 있다. 당뇨병으로 5년 전부터 인슐린을 투여하고 있으나 평소 혈당이 잘 조절되지 않았다고 한다. 혈압 70/42 mmHg, 맥박 135회/분, 호흡 30회/분, 체온 39.1℃이다. 급성 병색이고, 식은땀을 흘리고 있으며 묻는 말에 횡설수설하는 모습을 보인다. 오른쪽 갈비척추각 압통이 심하다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

혈액: 백혈구 18,500/mm³, 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 135,000/mm³

C-반응단백질 225 mg/L (참고치, ＜10)

혈액요소질소/크레아티닌 24/1.7 mg/dL

소변: 단백질 (1+), 아질산염 (+)

적혈구 10~20/고배율시야, 백혈구 다수/고배율시야

정답률 96%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간27초

나의 풀이 시간0초

CC	F/60, 발열/옆구리통증(1d, Rt.)
Hx	DM on insulin (5y) → uncontrolled
S/Sx	오한, 근육통 V/S 70/42 135 30 39.1, 식은땀, 횡설수설, Rt. CVAT(+)
Lab	WBC↑, PLT↓, CRP↑, BUN/Cr↑ U/A: Protein 1+, nitrite(+), RBC 10~20/HPF, pyuria
Img	CT: Rt. kidney wedge-shaped hypoattenuation with air
Etc

Imp: 기종성 신우신염(emphysematous pyelonephritis)

해설

UTI를 시사하는 양상과 함께 CT상 신장 내부에 air가 있으므로 emphysematous pyelonephritis로 진단한다.

• 60세 여자가 1일 전 시작된 발열 및 우측 옆구리통증을 주호소로 내원했다.

• 발열과 옆구리통증이 있으므로 가장 먼저 급성신우신염(acute pyelonephritis, APN)을 의심할 수 있다. 오한, 근육통 등의 감염 증상과 Rt. CVAT(+)이므로 APN이 매우 의심된다.

• WBC, CRP, BUN/Cr 상승과 U/A상 WBC와 nitrite 양성은 UTI를 시사하며, APN의 lab 전형적인 lab 소견이다.

• 또한 저혈압, 빈맥, 고열이 동반된 septic shock 상태이며, 횡설수설하는 것으로 보아 mental status도 영향을 받을 정도로 중증임을 알 수 있다.

• APN에 대한 평가를 위해 시행한 복부 CT상 예상했던대로 APN의 특징적 영상소견인 우측 신장에 wedge 모양의 저음영이 관찰된다. 단, 추가적으로 신장 내 air도 관찰되는데, 이러할 경우 APN의 아형인 emphysematous pyelonephritis로 진단할 수 있다. 이는 일반적인 APN에 비해 훨씬 예후가 나쁘며, uncontrolled DM 등 면역저하 상태에 있는 환자들에게 발생할 수 있다.

Tip

• 기종성 신우신염은 사망률이 70%에 이를 정도로 예후가 매우 나쁘며, 신장 실질을 침범할 경우 치료로 신장의 부분/완전 절제가 필요하다.

오답 선지

• 신장결핵: 본 증례와 같은 emphysematous change는 일어나지 않는다.

• 푸르니에괴저(Fournier gangrene): 생식기를 비롯한 perineal area에 발생하는 necrotizing fasciitis를 일컫는다. 본 증례는 genitourinary organ인 신장에 괴사가 발생했으나 perineal area는 intact하므로 부적절한 진단명이다.

• 괴사곁주머니염(necrotizing diverticulitis): 곁주머니염(게실염)이 합병되어 괴사가 발생하는 질환으로, 본 증례의 임상양상과 CT 소견과 맞지 않는다.

• 침습신장아스페르길루스증(invasive renal aspergillosis): Case report가 전 세계적으로 100개 이하로 보고될 만큼 희귀한 질환이다. 진균 위석(bezoar) 등의 구조를 동반하는데, 본 증례와는 맞지 않는다.