임종평22-1 2교시, 78번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

57세 남자가 2주 전부터 가슴이 아프다며 병원에 왔다. 통증은 2주 전부터 계단을 오를 때 발생하였으며 쉬면 5분 이내에 좋아졌으나, 오늘은 가만히 앉아있는데 통증이 30분 이상 지속되었고, 현재도 불편감이 남아있다고 한다. 식은땀이 동반되었다. 10년 전부터 당뇨, 고혈압 약을 복용 중이고, 30갑·년의 흡연자이다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 심음은 규칙적이며, 심잡음은 청진되지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도이다. 검사는?

트로포닌 T 8 ng/L (참고치, ＜14)

크레아티닌 0.8 mg/dL

크레아틴인산화효소 28 U/L

정답률 77%

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CC	M/57, 흉통(2w)
Hx	HTN, DM on medi (10y) 흡연: 30갑년
S/Sx	평소 흉통: 운동 시 발생 → 휴식 후 5분 내 호전 현재 흉통: 휴식 시 발생 → 30분 이상 지속, 식은땀 V/S 140/90 104 20 36.5
Lab	TnT, Cr, CK 정상
Img
Etc	ECG: ST depression at I, II, aVL, V₃~V₆, ST elevation at aVR

Imp: 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)

해설

임상양상과 ECG상 STEMI-equivalent가 의심되므로 관상동맥조영술을 시행해 진단과 치료를 동시에 시행한다.

• 57세 남자가 2주 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.

• 흉통의 양상은 운동 시 발생하고 휴식 후 5분 내 호전되므로 안정협심증(stable angina)의 양상이었으나, 현재는 휴식 시에 발생해 30분 이상 지속되므로 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)을 의심해야 한다.

• 본 환자가 식은땀을 흘리는 것은 교감신경 흥분으로 인한 ACS의 주요 증상 중 하나이다. 또한 HTN과 DM 병력과 긴 흡연력이 있으므로 심혈관질환의 위험인자를 다수 갖고 있어 ACS의 가능성이 더욱 높다.

• ACS 진단의 기본은 ECG인데, ECG상 I, II, aVL, V3~V6까지 총 7개의 lead에서 1mm 이상의 ST depression이 확인된다. 연속적인 precordial lead에서 ST elevation은 확인되지 않으므로 STEMI는 배제할 수 있으나, 위 양상의 ECG는 LM이 critical stenosis나 multivessel ischemia를 시사하는 STEMI-equivalent에 해당한다.

• STEMI-equivalent는 즉각적인 재관류치료 적응증에 해당하므로, 심장동맥조영술(coronary arteriography)을 시행해 병터에 대한 평가 및 치료를 시행하는 것이 적절하다.

Tip

• 본 증례는 현재 cardiac enzyme이 정상이지만, MI 발생 후 약 3시간 까지는 cardiac enzyme이 정상일 수 있으며, ECG가 STEMI-equivalent이므로 응급 coronary angiography가 중요하다.

오답 선지

• 심근관류스캔: 안정협심증이 의심될 때 coronary perfusion이 부족한 위치를 찾아내는 핵의학적 검사다.

• 운동부하 심전도검사: 안정협심증이 의심될 때 우선적으로 고려하는 검사다.

• 폐동맥 컴퓨터단층촬영: 폐색전증이 의심되며 신기능이 조영제 투여를 감당할 수 있을 때 우선적으로 시행하는 검사다.