임종평22-1 3교시, 15번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

55세 남자가 하루 전부터 목에서 피가 나온다며 병원에 왔다. 붉은 피가 종이컵 1컵 정도 나왔다고 한다. 10년 전부터 기침과 가래가 있고 숨이 차서 개인병원에서 치료를 받아왔다. 혈압 132/88 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.4℃이다. 양쪽 가슴 청진에서 거품소리와 삑삑거림이 들린다. 가슴 X선사진과 고해상컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

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CC	M/55, 객혈(1d)
Hx	10년 전: 기침/가래/호흡곤란 → 의원 치료
S/Sx	객혈: 붉은색, 종이컵 1컵 V/S 132/88 115 24 36.4, PEx: 양쪽 rale, rhonchi
Lab
Img	CXR: Bilateral multiple ring shadow CT: Bronchiectasis
Etc

Imp: 기관지확장증(bronchiectasis)

해설

반복적인 호흡기 감염으로 의심되는 병력, 객혈, 양쪽 rhonchi, CXR 및 CT 소견으로 보아 기관지확장증으로 진단한다.

• 55세 남자가 1일 전 시작된 객혈을 주호소로 내원했다.

• 기침, 가래가 동반되므로 토혈/구인두출혈이 아닌 객혈이 의심되며, 종이컵 1컵 정도(>100~150 mL)의 양이므로 대량 객혈(massive hemoptysis)로 진단할 수 있다.

• 본 환자는 기침, 가래, 호흡곤란 등 호흡기 증상으로 10년 전부터 수 차례 치료를 받았으므로 대량 객혈의 원인 질환 중 기관지확장증이 특히 의심된다. 신체진찰상 들리는 rhonchi(삑삑거림, 건상수포음)는 기관지확장증의 주요 양상 중 하나이다.

• CXR상 넓어진 기관지가 CXR 단면에서 transverse하게 잘려 보이는 ring shadow가 다수 관찰되며, CT상 명백히 넓어진 기관지들을 관찰할 수 있다. 따라서 기관지확장증으로 진단한다.

Tip

기관지확장증 정리
위험요인	• 반복적인 호흡기 감염, 물리적 폐쇄, ILD, 유전성
임상양상	• 기침, 가래, 객혈 • 수포음, 거친 호흡소리
검사소견	• CXR: Tram-track sign, multiple ring shadow • CT: Tram-track sign, signet-ring sign
치료	• 급성 악화: 항생제 • P. aeruginosa 동정: 제균치료 • 대량 객혈시 BAE

오답 선지

• 과민폐렴증(hypersensitivity pneumonitis): 유기분진 노출 등에 의해 발생하는 ILD의 일종으로, CT상 diffuse GGO나 심한 경우 honeycombing pattern 등을 보인다.

• 기관지폐렴(bronchopneumonia): CT상 bronchus/bronchiole 주변의 nodule이 다수 관찰되거나 bronchus를 따라 consolidation이 보인다.

• 비전형폐렴(atypical pneumonia): 다양한 형태의 임상양상과 영상학적 소견을 보이나, 본 증례의 주호소인 객혈을 동반할 정도로 합병되는 경우는 드물며, CT상 나타나는 명백한 기관지확장증을 설명하기 어렵다.

• 특발폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis): 영상학적으로(특히 CT상) subpleural basal reticular pattern이 보이며, 객혈은 흔하지 않다.