임종평22-1 3교시, 25번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

20세 남자가 의식 소실로 응급실에 실려 왔다. 1시간 전 자살목적으로 부동액을 마신 뒤 구토와 심한 복통을 호소하였다고 한다. 혈압 80/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.5℃이다. 통증 자극에 반응이 없다. 기관내삽관 시행 후 흡입산소농도 30%로 산소를 투여하고 있는 상태에서 시행한 동맥혈가스분석 결과는 다음과 같다. 치료는?

pH 7.11, PaCO₂ 15 mmHg, PaO₂ 112 mmHg

HCO₃^- 8.2 meq/L, 산소포화도 99%

정답률 43%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간40초

나의 풀이 시간0초

CC	M/20, 의식저하
Hx	1시간 전: 부동액 음독 → 구토 & 심한 복통
S/Sx	V/S 80/60 90 24 36.5, GCS M1
Lab	ABGA(intubated status, FiO₂ 0.3): pH↓, PaCO₂↓, HCO₃^-↓, SpO₂ 99%
Img
Etc

Imp: 에틸렌글리콜 중독(ethylene glycol intoxication)

해설

Ethylene glycol 음독 후 심한 metabolic acidosis와 함께 통증에 아무런 반응이 없을 정도로 전신적 상태가 심각하므로 혈액투석을 시행한다.

• 20세 남자가 급성 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 1시간 전 부동액을 음독한 후 구토와 심한 복통을 호소하는데, 부동액의 주성분 중 하나는 ethylene glycol이다. Ethylene glycol이 간에 의해 대사되면서 생긴 부산물로 인해 위 증상이 발생했음을 추정할 수 있다.

• 환자는 통증에 아무런 반응을 보이지 않는다. 이는 Glasgow Coma Scale(GCS)상 motor 부분에서 1점에 해당하는 수치로, comatose 상태에 해당하며, 환자의 상태가 매우 심각함을 시사한다.

• ABGA상 pH가 낮고, HCO₃^-가 낮고, PaCO₂도 동시에 낮은 metabolic acidosis 양상을 보이고 있다. 특히 pH가 7.11로 심한 acidosis를 보이고 있으므로 빠른 해독이 시급하다.

• 환자의 전신적 양상을 고려했을 때 ethylene glycol이 추가적으로 간에서 독성 물질로 대사되는 것을 막는 metabolic blockade 치료와 함께 혈액투석으로 해당 물질들을 체내에서 빠르게 제거해주는 것이 필요하다고 보인다.

Tip

• 독성 물질의 주요 임상양상과 해독제

• Ethylene glycol 중독은 methanol 중독과 임상양상 및 치료가 비슷하므로 참고하면 좋다. Tintinalli 9판에서도 같은 챕터 안에 서술되어 있다.

오답 선지

• 위세척, 활성탄 투여: Methanol, ethylene glycol 등의 alcohol 제제는 위장관에서 흡수되는 속도가 매우 빠르므로 위세척과 활성탄이 큰 의미가 없다. 활성탄의 경우 활성탄에 잘 흡착되는 추가적 물질을 ethylene glycol과 함께 음독했을 경우 투여를 고려할 수 있다.

• 로라제팜 정맥 주사: Ethylene glycol 치료에 사용되지 않는다.

• 탄산수소소듐 정맥 주사: Tintinalli 9판(2019)에 의하면 “ethylene glycol 중독에 있어서 sodium bicarbonate 투여가 이득이라는 구체적 증거는 없으나, pH < 7.2에 해당하는 중증 metabolic acidosis가 있을 때 투여하는 것은 합리적”이다. 반면 동일한 챕터에 서술된 혈액투석의 적응증은 다음과 같다.

1) Refractory metabolic acidosis: pH < 7.25 with anion gap > 30 mEq/L and/or base deficit < -15

2) Renal insufficiency

3) Deteriorating vital signs despite aggressive supportive care

4) Electrolyte abnormalities refractory to conventional therapy

5) Serum ethylene glycol > 50 mg/dL

본 증례에서 환자에게 위 ABGA 전 어떤 치료가 선행되었는지 구체적으로 알기 어렵고, BUN/Cr이나 electrolyte 수치가 주어지지 않았으므로 위 혈액투석의 적응증에 해당한다고 선뜻 말하기 어렵다. 단, 교과서 본문에서는 ‘전체적인 임상적 그림을 보아야 한다’고 언급되어 있는데, 본 증례는 환자가 comatose 상태에 V/S도 흔들리고 있으므로 혈액투석을 하는 것이 단순 serum alkalinization보다는 적절하다고 볼 수 있다.