임종평22-1 3교시, 27번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

65세 남자가 1개월 전부터 혈압이 높아서 병원에 왔다. 처방 받은 항고혈압제를 잘 복용하고 있다고 한다. 혈압 175/100 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 복부 진찰 시 왼쪽 윗배에서 수축기 잡음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 검사는?

혈액: 백혈구 7,500/mm³, 혈색소 10.8 g/dL, 혈소판 188,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 45/3.2 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 136/4.6/112 meq/L

소변: 단백질 (2+)

적혈구 1~2/고배율시야, 백혈구 0~1/고배율시야

정답률 66%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간34초

나의 풀이 시간0초

CC	M/65, 고혈압(1m)
Hx	HTN on medi (순응도 높음)
S/Sx	V/S 175/100 82 20 36.8, Lt. epigastric systolic murmur
Lab	BUN/Cr↑, Cl^-↑ U/A: Protein 2+
Img
Etc

Imp: 신혈관성 고혈압(renovascular hypertension)

해설

2차성 고혈압이 의심되는 환자에서 Lt. epigastric systolic murmur가 들리므로 Lt. renal a. stenosis 의심 하, 선별검사를 위해 renal Doppler US를 시행한다.

• 65세 남자가 1개월 전 악화된 고혈압을 주호소로 내원했다.

• 원래 고혈압이 있어 약을 순응도 높게 복용하고 있었으나 고혈압이 지속되므로, 2차성 고혈압에 대해서도 의심해야 한다.

• V/S상 실제로 high BP가 관찰된다. 신체진찰상 Lt. epigastric area에 systolic murmur가 들리는데, 2차성 고혈압이 의심되는 상황에서 해당 소견이 있을 경우 2차성 고혈압의 가장 흔한 원인 중 하나인 renal a. stenosis를 반드시 의심해야 한다.

• Lab상 BUN/Cr이 높으므로 한쪽 renal a. stenosis로 인해 glomerular filtration rate가 줄어들어 prerenal AKI가 발생했음을 짐작할 수 있다.

• 따라서 renal a. stenosis에 대한 선별검사로 renal Doppler US를 시행해 양쪽 kidney size를 비교하고 renal a. 혈류를 확인한다.

Tip

신혈관성 고혈압 정리
원인	• 신동맥 협착(atherosclerosis, fibromuscular dysplasia 등) → RAAS 활성화
임상양상	• 2차성 고혈압 (+ 두통, 복부 잡음)
검사소견	• Renin↑, aldosterone↑
진단	• Doppler US: 한쪽 신장 크기 감소, renal artery 혈류 속도 증가 • CT angiography: 신기능 저하시 주의
치료	• ACEi/ARB 등 약물치료 → percutaneous transluminal renal angioplasty

오답 선지

• 심장초음파: 본 증례는 심장질환에 의한 HTN이 의심되는 상황은 아니므로 불필요하다.

• 정맥신우조영: Renal pelvis, ureter, bladder를 조영하는 검사이므로 신혈관 평가에는 유용하지 않다.

• 신장혈관조영술: 현재 환자는 AKI 상태이므로 섣불리 조영제를 투여하는 검사를 진행하는 것은 위험할 수 있다.

• 신장 컴퓨터단층촬영: 현재 환자는 AKI 상태이므로 섣불리 조영제를 투여하는 검사를 진행하는 것은 위험할 수 있다.