임종평22-1 3교시, 34번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

67세 남자가 5일 전부터 전신이 붓고 숨이 차서 병원에 왔다. 8년 전부터 당뇨병과 만성콩팥병으로 진단 받고 약물 치료 중이라고 한다. 혈압 170/90 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.5℃이다. 양쪽 가슴에서 거품소리가 들리고, 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 가슴 X선사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 혈색소 8.1 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 82/8.1 mg/dL

총단백질/알부민 5.5/2.4 g/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 136/6.3/100 meq/L

소변: 잠혈 (-), 단백질 (3+)

정답률 62%

누적 풀이 횟수 1,400+

평균 풀이 시간42초

나의 풀이 시간0초

CC	M/67, 부종/호흡곤란(5d)
Hx	DM, CKD on medi (8y)
S/Sx	V/S 170/90 96 24 36.5, bilateral rale, bilateral pretibial pitting edema
Lab	Hb↓, BUN/Cr↑, albumin↓, K⁺↑ U/A: Protein 3+
Img	CXR: Bilateral pulmonary edema
Etc

Imp: 만성콩팥병(chronic kidney disease, CKD)

해설

CKD 환자에게서 매우 높은 BUN/Cr, 급성 폐부종, hyperK가 확인되므로 위 모든 문제를 동시에 빠른 시일 내에 해결할 수 있는 혈액투석을 시행한다.

• 67세 남자가 5일 전 시작된 전신 부종 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 양쪽 폐의 rale과 CXR상 bilateral diffuse opacities가 확인되므로 폐부종이 있음을 알 수 있다. V/S상 혈압이 높으며, pretibial pitting edema가 있다. 고혈압, 폐부종, pitting edema를 조합할 때 전신적 volume overload가 의심되며, CKD 병력이 있으므로 이는 CKD 악화에 의한 것으로 추정된다.

• Lab은 전형적인 CKD의 양상을 나타내고 있다. BUN/Cr의 상승, hyperkalemia, 신장의 EPO 생성 장애 등으로 인한 빈혈이 이에 해당한다. Proteinuria와 hypoalbuminemia로 보아 CKD의 원인은 DM nephropathy인 것으로 추정할 수 있다. 전신적 부종의 발생에는 hypoalbuminemia에 의한 oncotic pressure 감소도 한 몫 했을 것이다.

• 현재 환자는 신대체요법(renal replacement therapy, RRT)을 시작해야 할지 결정하는 기로에 서 있다고 볼 수 있다. RRT의 urgent indication인 uremic symptom(오심/구토, 소양증 등)이나 encephalopathy, pericarditis, 출혈 경향성 등은 없으나 BUN 82 mg/dL로 uremia 양상이 언제 발생해도 이상하지 않은 수준이다. 심한 proteinuria와 hypoalbuminemia로 인해 protein malnutrition이 있을 것으로 추정되나, BUN 상승이 우려되어 protein intake를 제한해야 하는 상태이다.

• Fluid overload, hyperK 등은 약물치료에 반응하지 않을 경우 RRT의 적응증에 해당한다. 본 환자의 ‘CKD 약물치료’가 정확히 무엇인지(ex. loop diuretics를 포함하는지, hyperK에 대한 약물이 있는지) 주어지지 않았으므로 fluid overload와 hyperK가 “약물에 반응하지 않는” 정도인지 확신할 수는 없다. 하지만 교과서적 적응증에 완전히 들어맞는지 확신할 수 없더라도 현재 응급 치료가 필요한 여러 문제들을 종합적으로 고려했을 때 RRT를 시행해야 한다.

• RRT는 크게 혈액투석(HD), 복막투석(PD), 지속성신대체요법(CRRT)이 있다. PD는 수술실에서의 peritoneal catheter insertion 등 추가적인 절차가 필요하며 고령인 환자가 스스로 관리하기 어려울 것으로 예상되므로 부적절하다. 환자가 혈역학적으로 안정된 상태이므로 CRRT보다는 HD가 적절한 RRT 방법이라고 볼 수 있다.

오답 선지

• 복막투석: Uremic toxin의 배출 속도가 HD에 비해 느리며, protein malnutrition의 위험성이 HD보다 크고, 즉각적으로 시행하기에 상대적으로 어렵기 때문에 본 증례의 상황에서는 혈액투석이 더 적절하다.

• 이뇨제 정주: CKD에서 volume overload가 발생했을 경우 loop diuretics를 사용하지만, 본 증례는 volume overload 이외에도 RRT로 해결해야 할 문제들이 다수 존재한다.

• 지속신대체요법: 혈역학적으로 불안정하지만 RRT가 필요할 경우 시행한다.

• 농축적혈구 수혈: 본 증례는 Hb > 8 g/dL이므로 packed RBC 적응증에 해당하지 않는다.