[임종평22-1]
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59세 남자가 2주 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 2개월 전부터 기침, 가래가 평소보다 늘었으며, 1주 전부터는 조금만 걸어도 숨이 찬다고 한다. 4년 전 신장이식을 받은 이후 면역억제제를 복용 중이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 25회/분, 체온 38.3℃이다. 오른쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 피부에 발진은 관찰되지 않는다. 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 가슴막삼출액 배양에서 자란 그람양성균에 대해 항산 염색을 시행한 결과이다. 치료는?
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CC | M/59, 발열(2w) |
Hx | s/p KT on immunosuppressant (4y) |
S/Sx | 기침/가래(2m), 호흡곤란(1w, NYHA III) V/S 120/80 110 25 38.3, 우측 가슴 rale |
Lab | |
Img | CT: Rt. lung consolidation |
Etc | Pleural fluid culture: Gram(+) bacteria Acid-fast staining: Acid-fast stained, beaded filamentous bacteria |
Imp: 노카르디아증(Nocardiosis)
해설
면역저하자에서 폐렴과 함께 acid-fast staining이 되는 Gram(+) bacteria가 보이므로 Nocardiosis 진단 하, TMP-SMX를 투여한다.
• 59세 남자가 2주 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.
• 기침, 가래, 호흡곤란이 발열에 동반되어 있으므로 호흡기 감염이 의심된다. 신장이식 후 면역억제제를 복용중인 면역저하자이므로 일반적인 호흡기 감염균 외에도 온갖 다양한 원인균을 고려해야 한다.
• 우측 가슴에 rale이 들리므로 폐렴이 의심되는데, CT상 Rt. lung consolidation이 진하게 확인되므로 우선 폐렴으로 진단할 수 있다.
• 일반적으로 lobar pneumonia에 대한 경험적 항생제는 beta-lactam이나 respiratory fluoroquinolone 계열이다. 하지만 본 환자는 면역저하자이며, 기침/가래가 2개월 전부터 시작되는 등 아급성(subacute) 양상을 보이므로 atypical bacteria에 의한 감염을 배제할 수 없다.
• Pleural fluid culture를 Gram stain한 결과 Gram(+) bacteria가 확인되었다. 그런데 이를 acid-fast staining 했을 때 양성이며, beaded 하면서도 filamentous한 양상의 bacteria가 발견된다.
• 위 stain 양상은 Nocardia의 특징이다. Nocardia는 면역저하자에서 호흡기 감염의 형태로 가장 흔하게 나타나며, 피부, 신장, 근골격계 등을 dissemination 형태로 침범할 수 있다.
• Nocardiosis의 1st line 치료는 trimethoprim-sulfamethoxazole(TMP-SMX)이다.
오답 선지
• 반코마이신: Methicillin-resistant S. aureus(MRSA)를 포함한 Gram(+) bacteria에 대하여 항생제이다. 본 증례는 Gram(+) bacteria가 확인되지만, 일반적인 세균은 acid-fast staining이 되지 않는다.
• 피페라실린/타조박탐: 광범위 항생제로, 대부분의 세균에 대한 항균력을 갖지만 Nocardiosis의 1st line 치료는 TMP-SMX이다.
• 아목시실린/클라블란산: Nocardiosis에 효과를 갖는 경우가 있지만, 1st line 치료는 TMP-SMX이다.
• 리팜피신/아이소나이아지드/에탐부톨/피라진아마이드: 결핵에 대한 1st line 항결핵제 조합이다. 본 증례는 acid-fast staining이 되지만 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)은 filamentous한 양상으로 관찰되지 않으며, Gram(+) 양상으로 염색되지도 않는다.
Reference
• Harrison 21e, pp.1135-1140