임종평22-1 3교시, 60번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

72세 남자가 2주 전부터 가래에 피가 섞여 나와 병원에 왔다. 1개월 전부터 기침을 하였고, 6개월간 체중이 8 kg 줄었다. 현재 복용 중인 약물은 없으며, 52갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 130/82 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.1℃이다. 청진 시 오른쪽 가슴에서 쌕쌕거리는 소리가 들리며 오른쪽 윗가슴에서는 호흡음이 감소되어 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사는?

백혈구 9,500/mm³ (중성구 52%, 림프구 27%, 호산구 1%)

혈색소 12.1 g/dL, 혈소판 313,000/mm³

정답률 88%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간32초

나의 풀이 시간0초

CC	M/72, 객혈(2w)
Hx	흡연: 52갑년
S/Sx	기침(1m), 체중감소(-8kg/6m) V/S 130/82 84 18 37.1, 우측 가슴 wheezing, 우측 윗가슴 호흡음 감소
Lab
Img	CXR, CT: Large Rt. lung mass, possibly partial RUL atelectasis
Etc

Imp: 폐암(lung cancer)

해설

임상양상과 영상학적 소견으로 보아 폐암에 의한 bronchial occlusion이 의심되므로 transbronchial lung biopsy(TBLB)를 시행한다.

• 72세 남자가 2주 전 시작된 객혈을 주호소로 내원했다.

• 객혈 이전에 기침과 체중감소가 있었는데, 환자의 고령과 흡연력을 감안했을 때 폐암이 우선적으로 의심된다.

• 신체진찰상 wheezing이 있으나 우측 가슴에 한정되어 있는데, 이는 천식/COPD처럼 전반적인 기도 폐쇄보다는 bronchial mass 등에 의한 국소적 기도 폐쇄를 시사한다. Bronchial mass의 가능성과 우측 윗가슴의 호흡음 감소 소견을 종합하면 bronchial mass에 의한 무기폐(atelectasis)를 의심할 수 있다.

• CXR상 우측 폐의 큰 mass와 그 근처에 partial RUL atelectasis로 추정되는 소견이 확인되며, 이는 CT에서도 동일하게 보인다. 위 영상학적 소견을 임상적 추정진단인 폐암과 종합할 경우 squamous cell carcinoma나 SCLC처럼 central airway를 주로 침범하는 폐암이 의심된다.

• 따라서 이를 조직학적으로 진단하기 위해 생검이 필요한데, airway mass가 의심되므로 bronchoscopy를 통한 TBLB를 시행해야 한다.

오답 선지

• 가래 세포 검사: 악성 세포가 cytology에서 검출될 경우 폐암 진단에 도움이 될 수 있으나, 본 증례는 임상적 및 영상학적으로 이미 폐암이 강력히 의심되는 상황이므로 바로 조직학적 진단을 시도하는 것이 적절하다.

• 폐 초음파 검사: 기흉, 흉막 삼출, 폐부종 등을 bedside에서 빠르게 진단하는 데는 유용할 수 있으나, 본 증례처럼 central airway를 침범하는 mass를 진단하는 데는 부적합하다.

• 양전자방출 단층촬영: 폐암에서 PET-CT는 distant metastasis 여부를 확인해 병기 설정을 하는 데 주로 사용되는데, 본 증례는 우선 병리적으로 폐암이 맞는지부터 확인하는 것이 우선되어야 한다.

• 경피적 세침 흡인 검사: 폐암이 흉벽과 가까운 peripheral 위치에 있을 때(주로 adenocarcinoma) 사용되는 생검 방법이다.