임종평22-1 3교시, 72번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

55세 여자가 3개월 전부터 피로감이 심해져서 병원에 왔다. 1개월 전부터 변비가 심해졌다고 한다. 3년 전과 2년 전에 요로결석으로 체외충격파쇄석술을 받았다고 한다. 1년 전에 손목이 골절되었다고 한다. 음주는 하지 않고 비흡연가이다. 키 158 cm, 몸무게 62 kg이다. 혈압 126/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.7℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 목 초음파 사진과 부갑상샘스캔 사진이다. 조치는?

혈액요소질소/크레아티닌 25/1.8 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 140/4.5/108 meq/L

칼슘 11.7 mg/dL (참고치, 8.6~10.0)

인 1.8 mg/dL (참고치, 3.0~4.5)

마그네슘 2.2 mg/dL (참고치, 1.5~2.3)

부갑상샘호르몬 155 pg/mL (참고치, 8~51)

25-수산화비타민D 20 ng/mL (참고치, 10~50)

정답률 93%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간42초

나의 풀이 시간0초

CC	F/55, 피로(3m)
Hx	Urolithiasis s/p ESWL (3y, 2y) Wrist fracture (1y)
S/Sx	변비(1m) V/S 126/80 72 15 36.7, 158cm/62kg
Lab	BUN/Cr↑, Ca↑, P↓, PTH↑
Img	Neck US: R/O parathyroid adenoma Parathyroid scan: Rt. parathyroid high uptake
Etc

Imp: 일차성 부갑상샘항진증(primary hyperparathyroidism, PHPT)

해설

높은 Ca 및 PTH 수치, 영상검사상 보이는 parathyroid adenoma로 보아 PHPT 진단 하, parathyroidectomy의 적응증에 해당하므로 이를 시행한다.

• 55세 여자가 3개월 전 시작된 피로를 주호소로 내원했다.

• 변비가 동반되었는데, 매우 다양한 질환들이 두 증상을 동시에 일으킬 수 있다.

• Lab상 다른 전해질은 정상이지만 Ca 수치가 11.7 mg/dL로 매우 높으며, 반대로 인은 1.8 mg/dL로 매우 낮다. Hypercalcemia와 hypophosphatemia가 있을 경우 반드시 부갑상샘호르몬(parathyroid hormone, PTH) 수치를 확인해야 하는데, PTH 상승이 확인된다. 이로써 PHPT가 가장 의심된다.

• 본 환자는 손목 골절 과거력이 있다. 손목 골절은 정상인에서도 외상에 의해 발생할 수 있으나, PHPT의 bone resorption으로 인한 osteopenia/osteoporosis가 있을 경우 골절에 더 취약해진다. 또한 본 환자의 요로결석 과거력은 hypercalcemia로 인한 hypercalciuria로 설명할 수 있다.

• PHPT의 가장 흔한 원인은 functioning parathyroid adenoma이다. 이를 확인하기 위한 neck US상 parathyroid mass로 추정되는 hypoechoic mass가 확인된다. 해당 mass가 parathyroid mass가 맞는지, functional mass인지 확인하기 위한 parathyroid scan상 Rt. parathyroid에 high uptake가 관찰되므로 parathyroid adenoma로 진단할 수 있다.

• Parathyroid adenoma에 의한 PHPT가 있을 경우, 유증상이거나 Ca > (정상상한치 + 1) mg/dL이면 parathyroidectomy의 적응증에 해당한다. 따라서 본 환자는 parathyroidectomy를 시행해야 한다.

Tip

• 고칼슘혈증의 접근 알고리즘

• 부갑상샘기능항진증 수술 적응증

오답 선지

• 경과관찰: Parathyroidectomy 적응증에 해당할 수준의 PHPT를 치료하지 않고 방치할 경우 심한 osteoporosis로 인한 vertebral compression fracture, 지속적인 요로결석으로 인한 통증 및 신손상 등 다양한 합병증이 발생할 수 있으므로 반드시 치료해야 한다.

• 방사성동위원소: Graves’ disease 등 갑상샘 질환에서 radioiodine 등 방사성 동위원소를 활용한 치료를 할 수 있지만, PHPT의 치료에는 사용되지 않는다.

• 고용량 비타민D: Vitamin D는 PTH의 길항 작용을 하기도 하지만, 본 증례는 vitamin D 수치가 정상이므로 효과가 낮을 것으로 예상된다. 또한 지나친 vitamin D 투여로 인한 vitamin D intoxication은 오히려 hypercalcemia의 원인이 될 수 있으므로 본 증례에서는 다소 부적절하다.

• 비스포스포네이트: PHPT에서 parathyroidectomy의 적응증에 해당하지 않을 경우 투여한다.