임종평22-1 4교시, 30번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

74세 여자가 1일 전부터 열이 나고 옆구리가 아파서 병원에 왔다. 1주 전부터 아랫배가 아프고 소변을 조금씩 자주 봤다고 한다. 8년 전부터 당뇨병으로 약물 복용 중이다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.5℃이다. 양쪽 갈비척추각 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 13,500/mm³, 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 165,000/mm³

C-반응단백질 125 mg/L (참고치, ＜10)

혈액요소질소/크레아티닌 24/1.7 mg/dL

소변: 단백질 (1+), 아질산염 (-)

적혈구 5~10/고배율시야, 백혈구 다수/고배율시야

배양 - Enterococcus faecalis 100,000 집락형성단위/mL

정답률 28%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간41초

나의 풀이 시간0초

CC	F/74, 발열/옆구리통증(1d)
Hx	DM on medi (8y)
S/Sx	하복부통증/빈뇨(1w) V/S 140/90 110 20 38.5, bilateral CVAT
Lab	WBC↑, CRP↑, BUN/Cr↑ U/A: Protein 1+, RBC 5~10/HPF, pyuria Urine culture: Enterococcus faecalis 10⁵ CFU/mL
Img
Etc

Imp: 급성 신우신염(acute pyelonephritis, APN)

해설

발열, 옆구리통증, CVAT(+), pyuria, urine culture(+)이므로 APN 진단 하, E. faecalis가 검출되었으므로 Gram(+) bacteria에 대해 ampicillin을 투여한다.

• 74세 여자가 1일 전 시작된 발열 및 옆구리통증을 주호소로 내원했다.

• 급성 발열 및 옆구리통증이 있으므로 APN을 가장 먼저 의심할 수 있으며, 양쪽 CVAT(+) 또한 이를 시사한다.

• 1주 전 하복부 통증 및 빈뇨가 있었는데, 따라서 acute cystitis가 APN으로 발전했음을 추론할 수 있다. 본 환자는 DM 병력이 있는데, DM으로 인한 glucosuria는 urinary tract의 세균 감염 위험을 높인다.

• Leukocytosis, CRP elevation은 감염을 시사하며, U/A상 다수의 WBC 검출은 요로감염을 시사하므로 임상양상과 종합했을 때 APN을 진단할 수 있다.

• 일반적으로 urine culture는 결과가 나오기까지 오랜 시간이 걸리므로 그 전에 경험적 항생제로 fluoroquinolone이나 3세대 cephalosporin을 투여하는 경우가 많다. 단, 본 증례는 urine culture에서 Enterococcus faecalis가 10⁵ CFU/mL 이미 동정되었다. 항생제 감수성 결과는 주어지지 않았지만, 특정 균이 동정되었으므로 가이드라인을 따라 경험적 항생제를 투여하는 것이 아니라 동정된 균의 특성을 바탕으로 항생제를 잘 선택해야 한다.

• Enterococcus는 Gram(+) 장내세균이다. 보기에 제시된 항생제 중에는 ampicillin이 Gram(+) 세균에 감수성을 가질 가능성이 가장 높은 항생제다.

Tip

• 그람양성균의 분류

오답 선지

• 세포탁심: APN의 가장 흔한 원인균이 E. coli 등 Gram(-) 세균이기 때문에 cefotaxime을 비롯한 3세대 cephalosporin이 경험적 항생제로 사용되나, 본 증례의 경우 Enterococcus가 동정되었으므로 ampicillin보다는 부적절하다.

• 이미페넴: Carbapenem 계열의 광범위 항생제로, 중증 urosepsis 및 septic shock에 대한 경험적 항생제로 고려할 수 있다.

• 시프로플록사신: APN의 경험적 항생제로 자주 사용되는 fluoroquinolone 계열의 항생제이나, 본 증례의 경우 Enterococcus가 동정되었으므로 ampicillin보다는 부적절하다.

• 트라이메토프림-술파메톡사졸: UTI의 경험적 항생제로 사용되기도 하지만, 국내에서는 항생제 내성 등을 이유로 잘 사용되지 않는다.