임종평22-1 4교시, 40번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

22세 남자가 1일 전부터 소변이 검붉게 나와서 병원에 왔다. 2주 전 목감기로 약을 복용하였다. 소변에 거품이 많고, 핏덩이는 섞여 있지 않다고 한다. 다리가 붓고, 체중이 3 kg 늘었다고 한다. 혈압 154/92 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.1℃이다. 목 안은 부어 있지 않다. 양쪽 갈비척추각 압통은 없다. 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 백혈구 10,500/mm³, 혈색소 15.8 g/dL, 혈소판 350,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 36/2.0 mg/dL

C3 58 mg/dL (참고치, 83~177)

C4 22 mg/dL (참고치, 16~47)

항핵항체 음성

소변: 잠혈 (2+), 단백질 (2+)

적혈구 5~10/고배율시야, 백혈구 ＞30/고배율시야

정답률 94%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간31초

나의 풀이 시간0초

CC	M/22, 검붉은 소변(1d)
Hx	2주 전: 목감기 → 약 복용
S/Sx	거품뇨/핏덩이(+/-), 하지 부종, 체중증가(+3kg) V/S 154/92 95 20 37.1, pretibial pitting edema
Lab	BUN/Cr↑, C3↓ U/A: Protein 2+, blood 2+, RBC 5~10/HPF, WBC >30/HPF
Img
Etc

Imp: 사슬알균감염후 사구체신염(poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN)

해설

목감기 후 gross hematuria, proteinuria, low C3를 보이고 있으므로 PSGN으로 진단한다.

• 22세 남자가 1일 전 시작된 검붉은 소변을 주호소로 내원했다.

• 거품뇨, 즉 단백뇨가 동반되었으므로 사구체성 혈뇨를 의심할 수 있다. 하지의 pitting edema와 체중증가가 동반되었으므로 단백뇨로 인한 hypoalbumenia나 신기능 저하로 인한 hypervolemia를 의심할 수 있다.

• U/A상 실제로 proteinuria와 proteinuria가 있고, 혈액검사상 BUN/Cr이 높아졌으므로 신기능 저하도 동반됨을 알 수 있다. 따라서 acute nephritic syndrome을 진단할 수 있다.

• 증상 발생 2주 전 목감기가 있었으므로 acute nephritic syndrome 중 PSGN이 매우 의심된다. Lab에서 C3는 감소, C4는 정상인 것도 PSGN을 시사한다.

Tip

• 보체가 감소하는 사구체 질환

급성 신염증후군 정리
분류	IgAN	PSGN	MPGN	Lupus nephritis
임상양상	사구체성 혈뇨 (+ 단백뇨) (+ 고혈압) (+ 신기능 저하)
임상양상	URI 후 3일 이내 선홍색 혈뇨	인두염/피부감염 후 1~3주 후 검붉은색 혈뇨		SLE의 기타 증상 (발진, 관절통 등)
검사소견	보체 정상	C3↓, ASO↑	C3↓	C3↓, C4↓ ANA↑, anti-dsDNA↑
치료	경과관찰 → ACEi/ARB → 면역억제제 고려	보존적 치료	ACEi/ARB 등 → 면역억제제 고려	Steroid 등 면역억제제

오답 선지

• IgA신병증(IgA nephropathy): 보통 URI 이후 2~3일 만에 선홍색의 육안적 혈뇨 증상이 발생하므로, 본 증례(2주 만에 검붉은색 육안적 혈뇨)와는 다소 거리가 멀다.

• 루프스신염(lupus nephritis): 대부분의 SLE 환자들은 ANA(+)이며, 대개 C3와 C4가 동시에 감소한다.

• 급성사이질신염(acute interstitial nephritis): 본 증례의 경우 2주 전에 목감기로 인해 복용했던 약물에 의한 allergic tubulointerstitial nephritis가 발생했을 가능성도 있으나, 이러할 경우 보통 발열, 피부발진 등이 동반되는 경우가 많다.

• 막증식사구체신염(membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN): 보체가 감소하며 hematuria와 proteinuria가 동반될 수 있는 질환으로 본 증례의 원인질환일 가능성이 있으나, PSGN의 훨씬 높은 유병률과 2주 전 목감기를 앓았다는 본 증례의 병력을 감안했을 때 PSGN이 적절하다.