임종평22-1 4교시, 62번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

42세 남자가 5일 전부터 오른쪽 가슴이 아파서 병원에 왔다. 1주일 전에 몸이 춥고 떨린 이후 가슴이 아팠다고 한다. 숨을 크게 들이쉬거나 몸통을 돌릴 때 더 아프다고 한다. 5년 전부터 매일 소주 1병씩 마셔왔다고 한다. 고혈압과 당뇨병은 없다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.1℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 조치는?

혈액: 단백질 7.0 g/dL, 젖산탈수소효소 290 U/L

가슴막삼출: 세포수 9,630/mm³ (중성구 82%, 림프구 17%)

pH 6.9, 단백질 5.7 g/dL

젖산탈수소효소 1,275 U/L

포도당 45 mg/dL

아데노신아미노기제거효소 62 U/L

그람 염색 음성

항산펴바른표본 음성

결핵균 중합효소사슬반응 음성

세포검사 음성

정답률 79%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간48초

나의 풀이 시간0초

CC	M/42, 흉통(5d)
Hx	1주 전: 오한 → 흉통 발생 음주: 매일 소주 1병 (5y)
S/Sx	흉통: 들숨, 몸통을 돌릴 때 악화 V/S 130/70 102 24 38.1
Lab	Pleural fluid: WBC↑(neutrophil dominant), pH↓, LDH↑, glc↓, ADA↑
Img	CXR: Rt. pleural effusion
Etc	Pleural fluid: Gram stain(-), AFB smear(-), TB PCR(-), cytology(-)

Imp: 부폐렴성 흉막삼출(parapneumonic pleural effusion)

해설

Pleuritic pain, 발열, pleural fluid상 exudative하며 neutrophil-dominant한 WBC가 증가되어 있으므로 parapneumonic pleural effusion 진단 하, pH와 glucose가 낮으므로 complicated effusion으로 보아 흉관을 삽입한다.

• 42세 남자가 5일 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.

• 숨을 들이쉴 때와 몸통을 돌릴 때 악화되므로 pleura의 자극에 의해 발생되는 pleuritic pain이 유력하다.

• 흉통 발생 2일 전 오한이 있었고, 현재 발열이 있고, 만성 alcoholics이므로 poor oral hygiene을 예상할 수 있으므로 폐렴에 의한 parapneumonic pleural effusion이 가장 의심된다.

• CXR상 Rt. costophrenic angle blunting이 있으므로 Rt. pleural effusion을 확진할 수 있으며, thoracentesis를 통해 pleural fluid를 분석해 정확한 감별진단을 내려야 한다.

• Light’s criteria를 적용해보면 protein ratio = 5.7/7.0 > 0.5, LDH ratio = 1275/290 > 0.6이므로 pleural fluid는 exudate이다. 또한 WBC가 높고, 그 중 neutrophil 비중이 높으므로 parapneumonic pleural effusion에 해당한다. ADA > 40 U/L이지만 lymphocyte-dominant한 WBC 증가 양상을 보이지 않으므로 TB pleurisy는 배제, cytology(-)이므로 malignant effusion도 배제 가능하다.

• Parapneumonic pleural effusion에서 complicated 양상일 경우 흉관 삽입이 필요하다. Pleural fluid pH = 6.9 < 7.2이므로 complicated에 해당하고, 따라서 흉관 삽입이 필요하다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 항결핵제: 본 증례는 pleural fluid ADA > 40 U/L이지만 neutrophil-dominant WBC 증가가 있었고, AFB smear와 TB PCR이 전부 음성이므로 TB의 가능성이 낮다.

• 항진균제: 본 증례는 진균 감염을 시사하는 단서가 없고, 면역저하 상태도 아니므로 진균 감염의 가능성은 낮다.

• 가슴막유착술(pleurodesis): Pleural cavity에 sclerosing agent를 주입해 visceral 및 parietal pleura가 서로 유착되어 흉막 삼출 또는 기흉이 발생하지 못하게 하는 시술로, 재발성 pleural effusion에서 고려할 수 있으나 본 증례에는 적절하지 않다.

• 반복가슴막천자(repeated thoracentesis): Complicated 부폐렴성 흉막삼출에서 repeat thoracentesis를 시행할 수 있으나, 일반적으로는 흉관 삽입이 더 우선된다.