임종평22-1 4교시, 74번 | 알렌의 서재

[임종평22-1]

10세 여아가 오늘 흑색변을 보아 응급실에 왔다. 최근 3~4개월 동안 1주일에 1~3번 정도로 자주 윗배가 아팠고, 가끔 토했다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7℃이다. 결막이 약간 창백해 보이고, 윗배에 압통이 있다. 응급으로 시행한 혈액검사 결과는 다음과 같다. 상부위장관내시경 사진(위몸통, 십이지장)이다. 치료는?

백혈구 8,800/mm³ (중성구 65%)

혈색소 10.5 g/dL, 혈소판 345,000/mm³

평균적혈구용적 68 fL (참고치, 80~94)

평균적혈구헤모글로빈농도(MCHC) 24 g/dL (참고치, 32.3~35.9)

정답률 88%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간46초

나의 풀이 시간0초

CC	F/10, 흑색변(1d)
Hx	최근 3~4개월간 주 1~3회 윗배 통증
S/Sx	V/S 110/80 90 20 36.7, 결막 창백, epigastric dT(+)
Lab	Hb↓, MCV↓, MCHC↓
Img
Etc	EGD: Gastritis, duodenal ulcer

Imp: 소화성 궤양(peptic ulcer)

해설

EGD상 궤양이 확인되었으므로 치료를 위해 PPI를 투여한다.

• 10세 여아가 1일 전 시작된 흑색변을 주호소로 내원했다.

• 흑색변은 상부위장관 출혈을 의미한다. 최근 3~4개월간 주 1~3회 윗배통증이 있었으므로 peptic ulcer를 의심해볼 수 있다.

• 결막이 창백하므로 출혈에 의한 빈혈을 의심할 수 있다. Lab상 microcytic hypochromic anemia 소견이 있으므로 출혈에 의한 철결핍성빈혈(iron-deficiency anemia, IDA)이 의심된다.

• 출혈의 원인을 찾기 위해 시행한 EGD상 십이지장 궤양이 관찰된다.

• 현재 활동성 출혈이나 노출된 혈관, 혈괴 등이 없으므로 출혈에 대한 치료는 당장 필요하지는 않다.

• 궤양 치료를 위해 PPI를 투여한다. 보기 중에서는 lansoprazole이 PPI에 해당한다.

Tip

• 소아에서도 NSAID, H. pylori 등에 의해 소화성 궤양이 생길 수 있다. 본 환아는 소화성 궤양, 위염, unexplained IDA가 있으므로 H. pylori(+)로 확인되면 제균치료도 함께 받아야 한다.

소화성 궤양 정리
원인	• H. pylori, NSAID
임상양상	• 상복부 통증, 속쓰림 (위: 식사 후 악화 / 십이지장: 식사 후 호전) • 흑색변, 토혈, 오심/구토 등
진단	• EGD → 위궤양일 경우 반드시 조직검사 • H. pylori: 요소호기검사 or 신속요소분해효소검사
치료	• PPI, H2 blocker • H. pylori: PPI + amoxicillin + clarithromycin (+ metronidazole)

오답 선지

• 수혈: 본 증례는 빈혈이 있으나 Hb가 10점대이므로 수혈의 적응증에 해당하지 않는다.

• 메살라진(mesalazine): 염증성 장질환의 1차 치료로 사용되는 약물이다.

• 반코마이신(vancomycin): 소화성 궤양에서 예방적으로 항생제를 투여한다 하더라도 Gram(+) 세균만을 커버할 수 있는 vancomycin은 Gram(-) 세균이 주를 이루는 위장관 내 환경에서 큰 의미가 없다.

• 프레드니솔론(prednisolone): Steroid는 NSAID가 GI protective mechanism을 억제하는 것과 동일한 기전으로 stress ulcer 등을 유발할 수 있으므로 본 증례에 매우 부적절하다.