임종평22-2 1교시, 37번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

60세 여자가 1개월 전부터 쉽게 피로해진다며 병원에 왔다. 1주일 전부터는 마른기침이 나며, 기침할 때 오른쪽 가슴이 결린다고 한다. 비흡연자이며 5년 전부터 당뇨병으로 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 89회/분, 호흡 23회/분, 체온 37.2℃이다. 청진에서 오른쪽 가슴의 호흡음이 감소되어 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 전후 사진과 옆누운자세 X선사진이다. 진단은?

혈액: 백혈구 9,800/mm³, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 175,000/mm³단백질 4.5 g/dL, 젖산탈수소효소 450 U/L

가슴막삼출: pH 7.36, 백혈구 850/mm³ (호중구 15%, 림프구 80%), 단백질 3.1 g/dL, 젖산탈수소효소 340 U/L,

아데노신아미노기제거효소 115 U/L

정답률 94%

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CC	F/60, 피로(1m)
Hx	DM on medi (5y)
S/Sx	기침(1w, 마른), 흉부불편감(Rt., 기침할 때) V/S 130/70 89 23 37.2, 우측 호흡음 감소
Lab	Pleural fluid - 흉수/혈청 protein ratio 0.69, LDH ratio 0.76 - WBC↑(lymphocyte dom.), ADA 115
Img	CXR - AP: Rt. pleural effusion - Rt. lat. decubitus: Rt. pleural effusion
Etc

Imp: 결핵성 흉막염(TB pleurisy)

해설

CXR상 pleural effusion이 있으며 thoracentesis 후 Light’s criteria상 exudate이며 lymphocyte dominant WBC 증가와 ADA 상승이 있으므로 TB pleurisy가 가장 의심된다.

• 60세 여자가 1개월 전 시작된 피로를 주호소로 내원했다.

• 기침과 흉부불편감이 동반되므로 호흡기 질환을 우선적으로 의심할 수 있으며, 우측 흉부불편감과 함께 호흡음 감소가 동측에서 확인되므로 흉수를 먼저 의심할 수 있다.

• 실제로 CXR상 AP view 및 Rt. lat. decubitus view에서도 모두 Rt. pleural effusion이 확인된다.

• Thoracentesis 후 흉수/혈청 protein ratio = 0.69 > 0.5, LDH ratio = 0.76 > 0.6이므로 Light’s criteria를 만족하고, exudate로 볼 수 있다.

• Pleural fluid의 WBC가 lymphocyte-dominant 형태로 상승되어 있으며, ADA 115 > 40이므로 TB pleurisy가 가장 의심된다. 따라서 환자의 피로는 TB에 의해 유발된 것으로 추정된다.

• 또한 당뇨 병력은 TB의 위험군에 해당된다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 가슴 고름집(empyema): 발열, pleural fluid의 neutrophil-dominant WBC 상승 등이 확인되어야 한다.

• 악성 가슴막삼출(malignant effusion): 본 증례는 피로 증상 외에는 악성종양을 의심할 만한 근거가 없다.

• 부폐렴 가슴막삼출(parapneumonic effusion): 발열, pleural fluid의 neutrophil-dominant WBC 상승 등이 확인되어야 한다.