임종평22-2 2교시, 4번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

65세 남자가 7일 전부터 전신이 부어서 병원에 왔다. 7일 동안 체중이 4 kg 증가하였다고 한다. 2주 전에 전신이 아프고 기침과 가래가 있어 5일 동안 약물을 복용했다고 한다. 고혈압, 당뇨병은 없다고 한다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.1℃이다. 피부는 깨끗하고, 눈 주위가 부어 있다. 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 검사는?

혈액: 백혈구 7,000/mm³, 혈색소 10.5 g/dL, 혈소판 156,000/mm³

총단백질/알부민 6.5/3.3 g/dL

총콜레스테롤 277 mg/dL

혈액요소질소/크레아티닌 43.6/2.5 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 135/5.2/109 meq/L

소변: 비중 1.010, 잠혈 (++), 단백질 (+++)

적혈구 ＞20/고배율시야

24시간 단백질 4.5 g

정답률 92%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간51초

나의 풀이 시간0초

CC	M/65, 부종(7d, 전신)
Hx	2주 전: 전신 통증, 기침, 가래 → 5일 약물 복용
S/Sx	체중증가(4kg/7d) V/S 150/90 80 20 37.1, eyelid edema, pretibial pitting edema
Lab	BUN/Cr↑, albumin↓, cholesterol↑ U/A: Hematuria (dipstick 2+, RBC > 20/HPF), proteinuria(dipstick 3+, 4.5g/day)
Img
Etc

Imp: 사슬감염후토리콩팥염(poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN)

DDx: 급속진행성토리콩팥염(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)

해설

전반적인 임상양상은 PSGN을 시사하지만, nephrotic range의 proteinuria와 심한 AKI가 동반되어 있으므로 신장생검을 시행해 확실한 진단을 확립하는 것이 중요하다.

• 65세 남자가 7일 전 시작된 전신 부종을 주호소로 내원했다.

• Edema의 원인은 pretibial pitting edema, HTN 과거력이 없음에도 높은 BP로 보아 fluid overload로 보인다. 급격한 체중증가도 이에 의한 것으로 생각된다.

• Fluid overload의 원인은 높은 BUN/Cr 및 high-normal K⁺로 보아 kidney failure로 보인다. Cr이 이전부터 높았는지는 알 수 없으나 증상이 급성으로 나타난 것을 고려했을 때 AKI가 의심된다.

• AKI의 원인은 U/A상 proteinuria, hematuria 동반 소견으로 보아 prerenal/renal/postrenal 원인 중 renal 원인으로 추정된다. 2주 전 전신 통증, 기침, 가래 등을 앓았으므로, PSGN을 의심해볼 수 있다.

• 환자의 proteinuria는 4.5g/day > 3.5g/day이므로 nephrotic range에 해당한다. Hypoalbuminemia, hypercholesterolemia, edema가 있으므로 nephrotic syndrome이라고 볼 수도 있다.

• 성인 PSGN의 20%에서 nephrotic proteinuria가 발생할 수 있다. S. pyogenes의 감염 징후 및 기타 lab(낮은 C3, 높은 ASO titer 등) 소견이 저명할 경우 PSGN에서 진단적 목적의 신장생검은 불필요하다. 단 본 환자는 AKI와 nephrotic syndrome까지 동반되었으므로 RPGN으로의 이행 가능성도 고려해야 하며, 환자의 전반적 신장 상태를 평가하기 위해 신장생검이 필요하다고 볼 수 있다.

Tip

• 신장 생검 적응증

오답 선지

• 정맥신우조영술(intravenous pyelography, IVP): 정맥으로 조영제를 주입 후 조영제가 renal pelvis에서 요관, 방광까지 내려오는 것을 X-ray로 촬영하는 기법으로, 주로 비뇨계의 해부학적 이상을 확인하는 데 사용한다.

• DMSA 신장스캔: 신손상의 정도를 파악하고 예후를 설정하기 위한 검사로, 본 증례처럼 진단명조차 확실하지 않은 단계에서는 부적절하다.

• 신장 자기공명영상: Renal mass에 대한 평가(특히 신기능이 좋지 않아 조영제 CT 촬영이 어려운 경우)에 유용하지만, 급성 신염증후군이나 신증후군의 감별진단에는 부적절하다.

• 신장 컴퓨터단층촬영: 본 증례는 현재 AKI 상태이므로 조영제를 사용한 CT 촬영은 되도록 지양해야 하며, non-contrast CT는 신장과 관련해 제공할 수 있는 정보가 매우 제한적이다.