임종평22-2 2교시, 20번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

70세 남자가 10년 전부터 양쪽 손이 아프다며 병원에 왔다. 1년에 4~5회 심하게 손가락과 손목이 아프고 부었으나 1~2주 안에 서서히 호전이 되었다고 한다. 현재는 통증이 없다고 한다. 10년 이상 심부전으로 이뇨제를 복용하고 있다. 손 부위에 결절이 있고 열감과 압통은 없다. 손 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

적혈구침강속도 9 mm/시간 (참고치, ＜10)

C-반응단백질 5 mg/L (참고치, ＜10)

크레아티닌 2.1 mg/dL (참고치, ＜1.2)

요산 12.7 mg/dL (참고치, 2.5~8.0)

류마티스인자 18.7 IU/L (참고치, ＜15)

항고리시트룰린펩타이드항체 0.5 U/mL (참고치, ＜5)

항핵항체 음성

정답률 86%

누적 풀이 횟수 1,400+

평균 풀이 시간26초

나의 풀이 시간0초

CC	M/70, 손 통증(10y, 양쪽)
Hx	HF on diuretics (10y)
S/Sx	손 통증: 4~5회/1y, 1~2주 내 호전, 손가락/손목 통증 및 부종 Interphalangeal 및 wrist joint의 다수 tophi, 열감/압통(-/-)
Lab	Uric acid↑, RF↑
Img
Etc

Imp: 만성 통풍(chronic gout)

해설

Tophi로 보이는 손가락/손목 결절, 높은 uric acid로 보아 gout가 의심된다.

• 70세 남자가 10년 전 시작된 양쪽 손 통증을 주호소로 내원했다.

• 10년간 매년 4~5회 반복될 정도이므로 만성이며, 아플 때는 통증 및 부종이 동반되므로 염증성 관절염으로 추정된다. 단, 현재 통증/열감/압통이 없으므로 acute attack 상태는 아닌 것으로 보인다.

• 양쪽 손가락과 손목에 매우 크게 울퉁불퉁한 결절이 다수 보이는데, 이는 만성 통풍에서 관찰되는 tophi이다. 반복적인 gout attack으로 인해 요산 결정이 관절에 침착되어 육아종성 염증을 이룬 병변으로, OA에서 발견되는 Heberden/Bouchard node나 RA에서 보이는 ulnar deviation, swan neck deformity 등과는 다른 양상이다.

• 현재 uric acid 수치가 높으므로 만성 통풍이 가장 유력한 진단명이다.

Tip

• 본 증례는 현재 HF로 인해 loop diuretics(furosemide 등)으로 추정되는 이뇨제를 복용 중인데, loop diuretics는 thiazide 등의 기타 이뇨제와 마찬가지로 hyperuricemia를 일으킬 수 있으므로 통풍의 주요 원인 중 하나이다.

결정 유발 관절염 정리
분류	통풍	칼슘피로인산침착질환 (가성통풍)
임상양상	급성 염증성 관절염 (붓기, 압통, 열감, 발적), 주로 단관절
	1^st MTP, 발목, 무릎, 손목, 팔꿈치	무릎, 발목, 손목, 어깨
검사소견	US: Double contour sign	XR/US: Chondrocalcinosis
진단: 관절천자	육안상 불투명한 노란색, WBC > 2,000/mm³
	Needle shaped Strongly negatively birefringent	Rhomboid shaped Weakly positively birefringent
치료	급성: NSAIDs, colchicine, steroid
	만성: Allopurinol/febuxostat	만성: 예방적 colchicine, 면역억제제 고려

오답 선지

• 골육종(osteosarcoma): 주로 long bone에 발생하며 지속적인 통증을 일으키므로 본 증례와는 거리가 멀다.

• 골관절염(osteoarthritis, OA): 본 증례는 현재 관절에 압통이 없으며, 관절의 변형 양상이 OA보다는 만성 통풍에 매우 가깝다.

• 류마티스관절염(rheumatoid arthritis, RA): 본 증례는 RF(+)이지만 anti-CCP Ab(-)이고, 현재 통증도 없으며, CRP/ESR 상승도 없어 가능성이 낮다.

• 비후골관절병증(hypertrophic osteoarthropathy, HOA): 일반적으로 손가락 맨 끝에서부터 clubbing이 발생하며 시작하는 골관절 질환으로, 본 증례의 손목/손가락 병변 양상과는 거리가 멀다.