임종평22-2 2교시, 38번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

58세 남자가 2개월 전부터 기침이 지속되어 병원에 왔다. 3개월 동안 체중이 5 kg 줄었다고 한다. 객혈은 없다. 하루 2갑씩 40년 동안 흡연하였다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5℃이다. 오른쪽 윗가슴에서 호흡음이 들리지 않는다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 다음 검사는?

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CC	M/58, 기침(2m)
Hx	흡연: 80갑년
S/Sx	체중감소(-5kg/3m) V/S 130/70 92 22 36.5, 우측 윗가슴 호흡음(-)
Lab
Img	CXR: RUL atelectasis, with mass-like lesion in Rt. upper lung field CT: Bronchial mass
Etc

Imp: 폐암(lung cancer)

해설

호흡기 증상에 동반된 흡연력과 체중감소로 보아 폐암을 의심할 수 있으며, 종괴에 의한 무기폐가 의심되므로 기관지내시경을 시행해 종괴를 확인하고 병리학적 진단을 시도한다.

• 58세 남자가 2개월 전 시작된 기침을 주호소로 내원했다.

• 체중감소가 동반되어 있으며, 흡연을 80갑년이나 했으므로 폐암을 우선적으로 의심할 수 있다.

• 우측 윗가슴의 호흡음이 없으며 CXR상 해당 위치에 opacity가 전반적으로 있으므로 RUL atelectasis를 의심할 수 있으며, 원인은 폐암에 의한 기관지 폐색으로 추정된다. CT에서도 해당 위치에 종괴로 보이는 덩이가 있으며, 그 주위에 lung이 collapse된 것 같은 양상을 볼 수 있다.

• 따라서 본 환자의 폐암은 central airway를 침범하는 폐암(NSCLC의 squamous cell carcinoma나 SCLC)임을 알 수 있으며, 보통 흡연과 연관되어 있는 폐암은 위처럼 central airway를 침범하는 암종들이다.

• Central airway에 주로 위치하는 암은 기관지내시경으로 접근해 조직학적 진단을 시도(transbronchial lung biopsy, TBLB)한다. 폐암이 아닐 수도 있지만, 그래도 원인 불명의 기관지 폐색에 대한 진단을 위해서는 기관지내시경이 필요하다.

오답 선지

• 흉강경 폐 생검(thoracoscopic lung biopsy): 폐암의 병리학적 진단에 활용될 수 있다. 단, 조직검사 전 폐암일 가능성이 높다고 예측되며, 임상적 병기 설정 후 수술적 근치적 절제가 가능하다고 판단되어 수술을 시행하게 될 때, 조직검사를 시행하지 않고 바로 수술실에서 수술적 생검을 시행하는 경우가 있다. 단, 본 증례는 mass가 종격동을 눌러 tracheal deviation을 일부 유발할 정도로 크며, 체중감소 등의 증상이 있으므로 unresectable할 가능성이 상대적으로 높다. 따라서 바로 수술적 생검을 시행하기보다는 경기관지/경피적 생검을 시도하는 것이 적절하다.

• 가슴 자기공명영상: 폐는 호흡으로 인해 지속적으로 움직이기 때문에 일반적으로 긴 시간 동안 촬영해야 하는 MRI에 적합한 장기가 아니다. 또한 MRI를 촬영하더라도 영상학적 정보만으로는 폐암을 진단할 수 없으며, 병리학적 진단에 따라 치료 가이드라인과 예후가 달라지기 때문에 폐암이 적당히 의심될 경우 생검을 우선해야 한다.

• 가래 항산균 도말검사: 기관지 결핵(endobronchial TB)의 경우 무기폐, 만성 기침, 체중감소 등의 본 증례와 유사한 임상양상을 나타낼 수 있다. 하지만 이 경우에도 진단은 기관지내시경을 통해 해야 하며, 기관지 결핵의 경우 가래 AFB smear의 민감도가 낮다.

• 경피적 세침 흡인 폐 생검: 폐암이 폐의 가장자리에 있을 때, 즉 피부 쪽에서 접근하기 쉬울 때 사용하는 생검법이다.