임종평22-2 2교시, 42번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

27세 남자가 4일 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 두통, 식욕부진, 전신 무력감이 있다고 한다. 직업은 군인이고, 최근 1개월간 산과 논에서 유격 훈련을 하였다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡 20회/분, 체온 39.1℃이다. 양측 겨드랑이에 출혈점이 있고, 결막 충혈이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

• 혈액: 백혈구 17,000/mm³, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 32,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 40/2.1 mg/dL

• 소변: 단백질 (2+)

적혈구 10~15/고배율시야, 백혈구 1~2/고배율시야

정답률 85%

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CC	M/27, 발열(4d)
Hx	군인: 최근 1개월간 야외 유격훈련
S/Sx	두통, 식욕부진, 전신무력감 V/S 90/60 116 20 39.1, 양쪽 겨드랑이 petechiae, 결막 충혈
Lab	WBC↑, PLT↓, BUN/Cr↑ U/A: Protein(2+), RBC 10~15/HPF
Img
Etc

Imp: 신증후군 출혈열(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)

DDx: 중증열성혈소판감소증후군(severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS)

해설

고열에 동반된 flu-like Sx, 출혈 증상, AKI로 보아 HFRS 의심 하, 현재 septic shock 상태이므로 crystalloid인 N/S를 투여한다.

• 27세 남자가 4일 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.

• 두통, 식욕부진, 전신 무력감 등 비특이적인 flu-like Sx을 호소하는데, 양쪽 겨드랑이에 petechiae가 확인된다. 이는 출혈 경향성을 의미하며, 결막 충혈도 마찬가지다.

• 최근 야외활동이 많았으므로 zoonotic disease를 의심해야 하며, AKI(BUN/Cr 상승)에 단백뇨, 혈뇨가 동반되므로 HFRS가 의심된다.

• HFRS는 Hantaan virus, Seoul virus에 의해 발생하는데, 이름에서도 알 수 있듯 한탄강을 비롯한 서울 및 경기도 북부 지역, 즉 군부대가 많이 분포하는 지역에 서식하는 바이러스다.

• 현재 저혈압, 빈맥, 발열이 동반된 septic shock 상태인데, 따라서 N/S를 비롯한 crystalloid fluid를 이용한 volume resuscitation이 필요하다.

Tip

• PLT가 낮으므로 flu-like Sx, zoonotic origin이라는 특징을 갖는 또다른 질환인 SFTS를 떠올릴 수 있다. 다만 SFTS는 leukopenia가 자주 동반되는 것이 특징이며, 본 환자는 출혈 증상과 신부전이 워낙 저명하므로 HFRS가 더 적절한 진단명이다. 물론 실제로 진단이 SFTS라고 하더라도 현재는 septic shock 상황이므로 답이 달라지지는 않을 것이다.

• 가을철 열성 질환

오답 선지

• 혈장교환(plasmapheresis): 주로 환자에게 해로운 항체 등이 혈장에 존재하거나 하는 등의 이유로 시도되며, 급성 감염질환에서 혈장교환술이 시행되는 사례는 매우 드물다.

• 스테로이드: 면역억제 기능을 하므로 급성 감염이 의심되는 본 증례에는 부적절하다.

• 혈소판수혈: 본 증례는 PLT가 낮으며 출혈 경향성을 보이지만, 이로 인해 심한 active bleeding 등이 발생하지는 않았으므로 수혈의 적응증에까지 해당하지는 않는다.

• 면역글로불린: HFRS의 치료에는 주로 대증치료가 사용되며, 증상이 심할 경우 IV ribavirin을 사용하는 것 외에 특별한 치료를 시행하지는 않는다.