[임종평22-2]
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72세 남자가 가슴이 답답해서 병원에 왔다. 3개월 전부터 오래 걸으면 숨이 차고, 가슴이 답답했다고 한다. 고혈압과 당뇨병으로 3년 전부터 치료 중이다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2℃이다. 오른쪽 복장뼈 옆 2~3번째 갈비사이공간에서 5/6도의 수축기 심잡음이 들린다. 발살바 조작에 따른 심잡음의 증가는 없다. 심전도이다. 진단은?
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CC | M/72, 흉부불편감(3m) |
Hx | HTN, DM on medi (3y) |
S/Sx | 호흡곤란(3m, NYHA I~II) V/S 130/70 84 20 36.2, 흉골우연 2nd ICS systolic murmur (5/6) |
Lab | |
Img | |
Etc | ECG: LVH, T wave inversion at I/aVL/V4/V5/V6, with occasional PACs |
Imp: 대동맥판 협착증(aortic stenosis, AS)
해설
흉골우연 2nd ICS에서 systolic murmur가 들리며 ECG상 LVH 및 LV strain이 확인되므로 AS가 가장 의심된다.
• 72세 남자가 3개월 전 시작된 흉부불편감을 주호소로 내원했다.
• 흉부불편감에 DOE가 동반되므로 순환기/호흡기 문제를 우선 생각할 수 있다. 심잡음이 있으므로 순환기 문제일 가능성이 높으며, 흉골우연 2nd ICS에서 수축기에 들리므로 AS가 가장 의심된다.
• ECG상 precordial lead의 QRS complex가 높으므로 LV hypertrophy가 있음을 짐작할 수 있으며, AS가 의심되는 임상적 상황을 고려할 때 concentric 양상일 것임을 추측할 수 있다. 또한, lead I, aVL, 왼쪽 precordial lead에서 T wave inversion이 보이는데 이는 전형적인 LV strain의 모습이다. 즉, AS에 의한 afterload가 지나쳐 LV wall에 과부하를 일으키는 형태이다.
• 상기 모든 소견을 종합했을 때 AS가 가장 적절한 진단명이다.
Tip
• 판막질환 심잡음
AS 정리 | |
임상양상, 검사소견 | 흉골우연 2nd ICS mid-systolic ejection murmur 목으로 방사되는 심잡음 ECG: LVH, lateral lead T wave inversion |
치료 | |
혈압조절, 흉통완화 | ACEi/ARB, BB, nitroglycerin |
AV area ≤ 1.0 cm2 Vmax ≥ 4 m/s ΔPmean ≥ 40 mmHg | 유증상 or LVEF < 50% → AV replacement 시행 |
< 65세: Surgical AV replacement > 80세, 중증 전신적 기저질환: TAVI | |
오답 선지
• 승모판탈출(mitral valve prolapse, MVP): Apex에서 systolic murmur가 들릴 것이다.
• 비후심근병증(hypertrophic cardiomyopathy, HCMP): 주로 흉골좌연 3rd~4th ICS의 systolic murmur가 관찰되며, HCMP의 병태생리상 Valsalva에 의해 악화된다. 본 증례는 Valsalva에 의해 변화가 없으므로 HCMP의 가능성이 낮다.
• 심실중격결손(ventricular septal defect, VSD): 주로 흉골좌연에서 범수축기 심잡음이 들린다. Defect의 크기에 따라 차이가 있겠지만, VSD가 있는 채로 70대까지 별다른 이상 없이 살아왔을 가능성은 매우 드물다.
• 폐동맥판협착증(pulmonic stenosis, PS): 흉골좌연 2nd ICS의 systolic murmur가 관찰된다.
관련 이론
• 대동맥판 협착
Reference
• Harrison 21e, pp.1978-1986