임종평22-2 2교시, 51번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

59세 남자가 3개월 전부터 몸이 붓는다고 병원에 왔다. 1개월 전부터 기운이 없고 피곤하다고 한다. 8년 전부터 고혈압으로 진단받고 약물 복용 중이다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.7℃이다. 결막은 창백하고 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 신장 초음파검사 사진이다. 진단은?

혈액: 백혈구 9,000/mm³, 혈색소 10.1 g/dL, 혈소판 230,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 48/3.8 mg/dL

Na⁺/K⁺ 137/5.4 meq/L

소변: 단백질 (2+), 적혈구 0~2/고배율시야

정답률 94%

누적 풀이 횟수 1,200+

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CC	M/59, 부종(3m)
Hx	HTN on medi (8y)
S/Sx	피로(1m) V/S 150/90 72 16 36.7, 결막 창백, pretibial pitting edema
Lab	Hb↓, BUN/Cr↑, K⁺ high nl U/A: Protein(2+)
Img	US: Bilateral renal atrophy, poor corticomedullary differentiation
Etc

Imp: 만성콩팥병(chronic kidney disease, CKD), R/O 고혈압성 신병증(hypertensive renal disease)

해설

조절되지 않는 HTN, pitting edema, 높은 BUN/Cr, US 소견으로 보아 CKD로 진단한다.

• 59세 남자가 3개월 전 시작된 부종을 주호소로 내원했다.

• Pitting edema가 있고 HTN이 있으므로 volume overload에 의한 부종을 의심해볼 수 있다.

• BUN/Cr이 크게 증가되어 있어 신부전이 있음을 알 수 있는데, 이전 BUN/Cr 수치가 주어지지는 않았으나 환자의 만성 증상을 고려했을 때 AKI보다는 CKD가 더 의심된다.

• 환자가 호소하는 피로 증상과 결막 창백을 고려했을 때 빈혈이 의심되며, 실제로 Hb 10.1 g/dL로 빈혈이 있다. CKD가 지속될 경우 erythropoietin 생성 감소로 인해 빈혈이 발생할 수 있으며, 빈혈은 CKD가 오래 되었다는 증거 중 하나이다.

• Renal US상 양쪽 신장이 정상적인 12~14 cm 크기에서 줄어 atrophy가 일어난 것을 볼 수 있으며, hyperechoic renal cortex와 hypoechoic renal medulla가 명확히 구분되지 않는 poor corticomedullary differentiation 소견을 보인다. 이는 CKD의 특징적인 소견이다.

• 위 양상들을 모두 종합할 때 CKD로 진단할 수 있다.

오답 선지

• 신장증후군(nephrotic syndrome): 본 증례의 부종이 신증후군에 의한 단백뇨에 의해 발생했을 수 있으나, dipstick 2+ 정도의 proteinuria는 nephrotic하다고 보기 어렵다(최소 3+, 많은 경우 4+).

• 급성콩팥손상(acute kidney injury, AKI): 본 증례는 부종이 3개월 간 있었으며, renal atrophy와 신기능 저하에 의한 빈혈이 올 정도로 신부전이 만성화된 상태이므로 AKI로 보기 어렵다.

• 당뇨병신병증(diabetic nephropathy): 본 증례는 DM 병력이 없으며, DM nephropathy에 의한 CKD의 경우 일반적인 CKD보다 신장의 크기가 더 크다.

• 급속진행사구체신염(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN): 본 증례는 혈뇨가 저명하지 않고, 만성화된 신질환의 양상을 띠고 있으며 급성 악화의 양상을 보이지 않으므로 적절하지 못한 진단명이다.