임종평22-2 2교시, 54번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

73세 여자가 2일 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 양쪽 팔다리가 아프면서 붓고 감각이 둔해지고 이상하다고 한다. 해녀로 일하고 있다. 만성B형간염과 간경화로 진단받았다고 한다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 128회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.3℃이다. 다리 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

백혈구 6,600/mm³, 혈소판 28,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 91 U/L

알라닌아미노기전달효소 40 U/L

알칼리성인산염분해효소 448 U/L

총빌리루빈 4.2 mg/dL

정답률 93%

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CC	F/73, 발열(2d)
Hx	Chronic hepatitis B → B-viral LC 직업: 해녀
S/Sx	팔다리 부종/압통/감각저하/감각이상 V/S 80/50 128 26 38.3, 하지 부종/발적
Lab	PLT↓, AST↑, ALP↑, T.bili↑
Img
Etc

Imp: 비브리오 패혈증(Vibrio sepsis)

해설

간질환 과거력이 있는 환자가 바닷물과 접촉한 뒤 하지의 피부소견과 septic shock 양상을 보이므로 Vibrio sepsis가 가장 의심된다.

• 73세 여자가 2일 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.

• 사지의 부종, 압통, 감각저하, 감각이상이 동반되는데, 가장 우선적으로 cellulitis와 같은 피부 및 연조직 감염(SSTI)을 의심할 수 있다. 단, SSTI는 주로 국소적으로(ex. 오른쪽 팔 only) 발생하는데, 본 환자는 사지에 모두 위 증상이 있으므로 다른 원인도 고려해야 한다.

• 본 환자는 HBV에 의한 간경변(liver cirrhosis, LC) 병력이 있으면서 바닷물에 자주 노출되는 직업을 갖고 있다. 현재 저혈압, 빈맥, 발열이 동반되는 septic shock 양상이므로 Vibrio sepsis를 의심할 수 있다. Vibrio sepsis에서는 주로 사지의 발적이 동반된 압통성 피부병변이 나타나며, 심화될 경우 hemorrhagic bullae와 gangrenous ulcer로 이행된다.

• Lab상 높은 bilirubin과 ALP는 기존의 LC에 전신 컨디션이 악화되면서 발생한 것으로 보이며, PLT가 낮은 것은 Vibrio sepsis의 특징이다.

• 위 단서들을 종합적으로 고려하면 Vibrio sepsis가 가장 의심된다.

Tip

• 치료: 즉시 경험적 항생제(Ceftriaxone, Ciprofloxacin, Doxycycline 등의 조합) + aggressive debridement

오답 선지

• 결절홍반(erythema nodosum): 유육종증, 베체트병에서 주로 나타나는 피부병변으로, 정상 피부 위에 발적이 있는 압통성 결절이 드문드문 올라오는 형태로 보인다.

• 연조직염(cellulitis): 일반적인 cellulitis는 주로 사지 중 하나에 국한되어 나타난다.

• 하지정맥류(varicose vein): 하지에 구불구불하게 engorgement 되어있는 정맥이 보이는 것이 특징이다

• 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT): 주로 단일 사지의 압통성 부종의 형태로 나타나며, septic shock과는 큰 관련이 없다.