임종평22-2 2교시, 58번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

30세 여자가 1개월 전부터 피로하다며 병원에 왔다. 3년 전에 B형간염 보유자라는 이야기를 들었으나 별다른 추적검사 없이 지내왔다고 한다. 혈압 114/76 mmHg, 맥박 66회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃이다. 공막에 황달은 없고 배는 부드럽게 만져진다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 초음파 사진이다. 조치는?

백혈구 7,500/mm³, 혈색소 12.0 g/dL, 혈소판 230,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 20 U/L

알라닌아미노기전달효소 18 U/L

총빌리루빈 1.0 mg/dL, 총단백질 7.1 g/dL

알부민 3.8 g/dL

IgM anti-HAV (-), HBsAg/anti-HBs (+/-)

IgG anti-HBc (+), IgM anti-HBc (-)

HBeAg (+), anti-HBe (-)

HBV DNA 1.0 x 10⁹ IU/mL, anti-HCV (-)

정답률 52%

누적 풀이 횟수 1,500+

평균 풀이 시간45초

나의 풀이 시간0초

CC	F/30, 피로(1m)
Hx	HBV carrier (3y) → f/u loss
S/Sx	V/S 114/76 66 20 36.6
Lab	HBsAg(+), IgG anti-HBc(+), HBeAg(+), HBV DNA 1.0 * 10⁹ IU/mL
Img	US: Hyperechoic liver compared to renal cortex
Etc

Imp: 만성 B형 간염(chronic hepatitis B, CHB), 면역관용기(immune tolerant phase)

해설

Viral marker상 CHB로 진단 가능하며 현재 HBV DNA titer만 높고 ALT elevation은 시작되지 않은 시기이기 때문에 아직 antiviral을 투여하지 않고 경과관찰한다.

• 30세 여자가 1개월 전 시작된 피로를 주호소로 내원했다.

• 3년 전 HBV carrier로 진단받았기 때문에 피로의 원인이 간염에 있을 수 있으므로 관련 평가를 반드시 진행해야 한다.

• IgM anti-HAV(-)이므로 급성 A형 간염은 배제할 수 있다.

• HBsAg(+)이므로 HBV carrier가 맞으며, IgG anti-HBc(+)인 반면 IgM anti-HBc(-)이므로 급성 B형 간염이 아닌 만성 B형 간염이 있음을 알 수 있다.

• CHB의 초기에 HBeAg가 양성이다가 진행되면서 음전되는데, 현재 HBeAg(+)이며 anti-HBe가 아직 생성되지 않았으므로 CHB의 초기 단계임을 알 수 있다.

• HBV titer는 매우 높으나 현재 ALT가 정상이므로 아직 간 조직의 염증 반응이 본격적으로 일어나지 않은 면역관용기에 해당한다.

• CHB에서 antiviral 투여 적응증은 HBeAg(+)일 경우 HBV DNA > 20,000 IU/mL이면서 ALT > 2ULN인데, 본 환자는 ALT 기준(여성의 경우 ULN = 30, 따라서 2ULN = 60)을 만족하지 않으므로 우선 ALT 수치를 지속적으로 평가하면서 경과관찰해야 한다.

Tip

• Hepatitis viral marker 해석

• 만성 B형 간염 치료 적응증

만성 B형 간염 정리
임상양상	• 피로, 황달 → 간경변(복수, 정맥류 등)
검사소견	• HBsAg(+), IgG anti-HBc(+)
치료 적응증	• HBeAg(+): HBV DNA ≥ 20,000, ALT ≥ 2 ULN • HBeAg(-): HBV DNA ≥ 2,000, ALT ≥ 2 ULN • 간경변: HBV DNA(+)
치료제	• Tenofovir, entecavir, pegIFN-α

오답 선지

• 테노포버(tenofovir): CHB에 사용되는 antiviral로, 상술했듯이 본 증례는 CHB antiviral의 적응증에 아직 해당하지 않는다.

• B형간염 예방접종: 이미 HBsAg(+)인 상태이므로 효과가 없다.

• B형간염 면역글로불린: HBV에 노출된 정상인을 대상으로 하는 post-exposure prophylaxis 중 일부로 사용된다.

• 직접작용항바이러스제(direct acting antivirals): 만성 C형 간염의 치료에 사용된다.