임종평22-2 2교시, 68번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

29세 산과력 0-0-4-0인 여자가 6개월 전부터 월경이 없어서 병원에 왔다. 6개월 전에 10주 태아의 인공임신중절을 받은 후에 월경이 없어졌다고 한다. 이전에 특별한 병력은 없다고 한다. 7일간 프로게스테론을 경구 투여하였으나 출혈이 없고 다시 3주간 에스트로겐과 프로게스테론을 동시에 투여하였으나 질출혈이 없었다. 혈압 116/78 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃이다. 골반진찰에서 자궁은 정상이고 양쪽 자궁부속기에 덩이는 만져지지 않는다. 골반초음파에서 자궁내막 두께는 2.8 mm이다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

혈액: 난포자극호르몬 5.4 mIU/mL (참고치, 1.5~12.4)

황체형성호르몬 3.8 mIU/mL (참고치, 1.5~12.4)

에스트라디올 25.0 pg/mL (참고치, 10~200)

갑상샘자극호르몬 1.48 mIU/L (참고치, 0.34~4.25)

유즙분비호르몬 7.9 ng/mL (참고치, 3~20)

소변: 임신반응검사 음성

정답률 87%

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평균 풀이 시간44초

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CC	F/29, 0-0-4-0, 무월경(6m)
Hx	6개월 전: s/p induced abortion → 무월경 시작
S/Sx	V/S 116/78 78 20 36.6
Lab
Img	US: Endometrial thickness 2.8 mm
Etc	Progesterone challenge test (-) Estrogen-progesterone challenge test (-)

Imp: 아셔만 증후군(Asherman syndrome)

해설

E+P challenge test(-)이므로 월경의 유출로가 막혔음을 유추할 수 있고, induced abortion 병력으로 보아 Asherman syndrome 의심 하, 자궁경을 통해 확인 및 처치한다.

• 20세 여자(0-0-4-0)가 6개월 전 시작된 무월경을 주호소로 내원했다.

• Induced abortion 직후 무월경이 시작되었으므로 Asherman syndrome이 가장 의심되지만, 무월경의 타 원인을 배제하는 것 또한 중요하다.

• 우선 urine pregnancy test(-)이므로 임신을 배제할 수 있다. TSH와 prolactin도 정상이므로 hypothyroidism, hyperprolactinemia에 의한 무월경도 배제할 수 있다.

• Progesterone challenge test를 시행했지만 출혈이 없으므로 음성이고, 이로써 estrogen은 분비되지만 progesterone의 부족으로 월경이 없는 PCOS 등의 질환을 배제할 수 있다.

• Estrogen-progesterone challenge test를 시행했을 때에도 출혈이 없다. 정상 해부학적 구조를 가지고 있다면 total ovarian failure가 있다고 해도 외부 estrogen 및 progesterone이 투여될 경우 월경이 유도될 수 있는데, 이것이 실패했다는 것은 유출로가 막혔음을 시사한다.

• 성관계 및 유산 과거력이 있으므로 imperforate hymen, Müllerian agenesis 등의 선천적 이상은 배제할 수 있고, 따라서 Asherman syndrome이 여전히 가장 유력한 진단명이다.

• Asherman syndrome에 대한 진단 및 치료를 동시에 진행하기 위해 자궁경(hysteroscopy)을 시행한다.

Tip

오답 선지

• 항뮬러관호르몬(anti-Müllerian hormone, AMH): Ovarian reserve를 나타내는 호르몬으로, 조기난소부전 등의 ovarian failure가 의심될 때 적절한 검사다.

• 클로미펜 유발검사: Clomiphene은 ovulation induction을 위해 사용하는 약제로, 이 또한 ovarian reserve를 확인하기 위한 검사로 사용된다.

• 말초혈액 염색체 검사: 터너증후군 등의 선천적 염색체 이상에 의해 발생하는 무월경이 의심될 때 시행한다. 보통 이 경우 FSH, LH는 높고 E2는 낮은 hypergonadotropic hypogonadism 형태를 보이며, 애초에 초경이 없었을 가능성이 매우 높다.

• 뇌하수체 자기공명영상: FSH, LH와 E2가 모두 낮은 hypogonadotropic hypogonadism 양상의 무월경이 있을 때 pituitary tumor 등의 평가를 위해 시행할 수 있다.