임종평22-2 3교시, 10번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

70세 남자가 5일 전부터 열이 나고 마른기침을 해서 병원에 왔다. 가래는 거의 없고 숨이 약간 차다고 한다. 물설사를 한다고 한다. 3주 전에 만성폐쇄폐질환의 급성 악화로 고용량 스테로이드 치료를 받았고 1주 전에 퇴원하였다고 한다. 혈압 130/90 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 22회/분, 체온 40℃이다. 왼쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 원인균은?

가래 펴바른검사: 백혈구 다수, 그람염색 세균없음

소변 항원검사: 양성

정답률 80%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	M/70, 발열/기침(5d)
Hx	3주 전: COPD 급성 악화 → high dose steroid 치료 → 1주 전 퇴원
S/Sx	기침: 가래(-) / 호흡곤란, 설사(수양성) V/S 130/90 104 22 40, 왼쪽 가슴 rale
Lab	Sputum smear: WBC many, Gram stain (-) Urine antigen test (+)
Img	CXR: Lt. consolidation
Etc

Imp: 레지오넬라 폐렴(Legionella pneumonia)

해설

고령, 면역저하 상태, 수양성 설사, Gram stain에 염색되지 않는 세균의 특징으로 보아 레지오넬라 폐렴의 가능성이 가장 높다.

• 70세 남자가 5일 전 시작된 발열 및 기침을 주호소로 내원했다.

• 발열에 마른 기침, 호흡곤란 등 호흡기 증상이 있으며 왼쪽 가슴의 rale도 있으므로 호흡기 감염을 먼저 의심할 수 있다. CXR상 lobar consolidation이 보이므로 폐렴이 의심된다.

• 최근 high dose steroid therapy를 시행한 일시적 면역저하자라는 것과 Gram stain에서 세균이 발견되지 않았다는 것을 고려하면, 일반적인 지역사회감염 폐렴의 원인균이 아닌 특수한 원인균에 의한 폐렴을 염두에 두어야 한다. Gram stain에서 WBC가 다수 관찰되었으므로 검체 자체가 inadequate하여 균이 발견되지 않는 것은 아닐 것이다.

• 고령, 40도에 가까운 고열, 수양성 설사 등의 임상적 상황을 종합하면 레지오넬라 폐렴이 가장 유력하다. 레지오넬라 폐렴의 원인균인 Legionella pneumophila는 Gram stain에 염색되지 않지만, urine antigen test에서는 검출되는 것이 특징이다. COPD 등 호흡기 질환의 병력과 면역저하 상태 모두 레지오넬라 폐렴의 위험요인이다.

Tip

• 레지오넬라 병 치료: Macrolide, tetracycline, respiratory fluoroquinolone, TMP-SMX, rifampin 등

오답 선지

• 백일해균(Bordetella pertussis): 주로 소아 감염을 일으키며, 장기간 지속되는 whooping cough 등의 특이한 임상양상을 보인다.

• 클라미디아 뉴모니아(Chlamydia pneumoniae): Intracellular bacteria이므로 Gram stain에서 보이지 않으나, 고열과 lobar pneumonia는 드물다.

• 마이코플라즈마 뉴모니아(Mycoplasma pneumoniae): 균의 크기가 매우 작아 Gram stain에서 보이지 않으나, 고열과 lobar pneumonia는 드물다.

• 리스테리아 모노사이토게네스(Listeria monocytogenes): Gram(+) rod의 형태로 그람염색에서 보이며, 주로 위장관 감염, 뇌수막염, bacteremia 등을 일으킨다.