임종평22-2 3교시, 36번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

60세 남자가 1주일 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 확장심근병을 진단받고 3년 전부터 약물치료 중이다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.8℃이다. 가슴 청진에서 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 가슴 X선사진이다. 심초음파 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

좌심실 박출률 10%

이완기말 좌심실직경 7.2 cm

수축기말 좌심실직경 7.0 cm

정답률 95%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간31초

나의 풀이 시간0초

CC	M/60, 호흡곤란(1w)
Hx	DCMP on medi (3y)
S/Sx	V/S 110/70 100 28 36.8, 양쪽 가슴 rale, pretibial pitting edema
Lab
Img	CXR: Cardiomegaly, increased pulmonary vascular marking, pulmonary edema Echo: LVEF 10%, LVEDD 7.2cm, LVESD 7.0cm
Etc

Imp: 박출률 저하 심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF), 급성 폐부종

해설

HFrEF에 의한 폐부종이 확인되므로 loop diuretics인 furosemide를 투여한다.

• 60세 남자가 1주 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• DCMP 과거력, 양쪽 rale, pitting edema가 동반되었으므로 순환기적 원인, 특히 그 중에서도 심부전이 의심된다.

• CXR의 cardiomegaly는 DCMP 과거력에 합당하며, 폐부종을 확인할 수 있다.

• 심초음파상 LVEF가 10%밖에 되지 않은 심각한 HFrEF(LVEF < 40%)가 있다. 혈압이 안정적이므로 심장성 쇼크까지 진행되지는 않은 것으로 보이지만, HFrEF에 의한 폐부종을 해결해야 환자가 더 이상 나빠지는 것을 잠시 막을 수 있다.

• 따라서 폐부종 치료 목적으로 loop diuretics인 furosemide를 투여한다.

Tip

심장성 쇼크, 급성 폐부종의 치료 정리
원인 질환 치료	• ACS: 관상동맥 재관류술 • 부정맥: Cardioversion/defibrillation, pacemaker
호흡 보조	• Nasal O₂ → (NIV) → 기관삽관 & 기계환기
Preload 감소	• Loop diuretics: Furosemide, torsemide 등 • Vasodilator: Nitroglycerin, nitroprusside 등 • 기타: Morphine, ACEi 등
말초 perfusion 유지	• 수액 투여 • Vasopressor: Norepinephrine 등 • Inotropic agent: Dobutamine, milrinone 등
기계적 순환보조장치	• IABP, LVAD, ECMO(VV/VA)

오답 선지

• 아테놀올(atenolol): BB이다. BB는 HFrEF의 유지치료에 필요하지만 acute HF에서는 금기이며, 그마저도 atenolol은 HFrEF에 사용할 수 없는 BB이다. HFrEF에서는 bisoprolol, carvedilol, metoprolol만 가능하다.

• 노르에피네프린(norepinephrine): 승압제로, 본 증례는 저혈압이 없으므로 부적절하다.

• 니트로글리세린(nitroglycerine): Vasodilator로, 급성 폐부종에서 preload 감소에 사용될 수 있으나 가장 필요한 치료는 loop diuretic이다.

• 메틸프레드니솔론(methylprednisolone): Corticosteroid로, HFrEF에 사용되지 않는다.