임종평22-2 3교시, 45번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

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57세 남자가 눈이 노랗다며 병원에 왔다. 30년 전 C형간염을 진단받았으나 특별한 관리 없이 지내왔다고 한다. 혈압 110/75 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃이다. 결막은 창백하지 않고 공막에 황달이 있다. 복부진찰에서 배는 팽만되고 배에서 이동둔탁음이 들린다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 3,500/mm³, 혈색소 12.7 g/dL, 혈소판 57,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 32 U/L

알라닌아미노기전달효소 28 U/L

알카리성인산염분해효소 70 U/L

총빌리루빈 6.0 mg/dL, 알부민 2.3 g/dL

프로트롬빈시간(INR) 2.2

알파태아단백질 17.8 ng/mL (참고치, ＜8.5)

정답률 76%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간46초

나의 풀이 시간0초

CC	M/57, 황달
Hx	C-viral hepatitis (30y, untreated)
S/Sx	V/S 110/75 98 20 36.4, 공막 황달, 복부팽만, 이동둔탁음, pretibial pitting edema
Lab	WBC↓, PLT↓, T.bili↑, albumin↓, PT↑, AFP↑
Img	CT: Early enhancement and early washout, ascites
Etc

Imp: 간세포암(hepatocellular carcinoma, HCC)

해설

C-viral LC에 AFP가 상승되어 있으며 dynamic CT상 early enhancement & early washout 되는 mass가 있으므로 HCC 진단 하, Child-Pugh class C이고 Milan criteria를 만족하므로 간이식을 시행한다.

• 57세 남자가 황달을 주호소로 내원했다.

• 공막 황달이 있으므로 진성 황달이며, C형 간염을 진단받은 지 30년 동안 치료받지 않았으므로 간기능 저하에 의해 황달이 발생했음을 추정할 수 있다.

• 복부팽만과 이동둔탁음은 복수를 시사하며, pitting edema는 hypoalbuminemia를 시사한다. Lab상 hyperbilirubinemia, hypoalbuminemia, PT prolongation, leuko-/thrombocytopenia 등 간경변(liver cirrhosis, LC)의 전형적인 양상을 보인다.

• AFP가 상승되어 있으므로 HCC에 대한 평가를 위해 CT를 시행했다. Dynamic CT상 동맥기에 주변부보다 더, 지연기에 주변보다 덜 조영증강되는 mass가 보인다. 이를 early enhancement & early washout이라고 부르며, ≥ 1cm이며 LC가 있을 경우 Bx 없이 바로 HCC로 진단할 수 있을 정도로 특징적 소견이다.

• 단일 mass이므로 hepatic lobectomy 등을 통한 수술적 절제를 고려할 수 있으나, Child-Pugh score상 최소 3+3+2+2+1 = 11점이기 때문에 class C에 해당하며 수술적 절제는 불가능하다. 따라서 간이식 가능 여부를 평가하기 위해 Milan criteria를 적용해보면 간이식이 가능하다.

• 따라서 본 환자에게 적절한 치료는 간이식이다.

Tip

• 간세포암의 치료 방침

오답 선지

• 간절제술(hepatectomy): 단일 병변, Child-Pugh class A, 문맥압 및 bilirubin 수치가 정상일 때 시행할 수 있다.

• 소라페닙(sorafenib): 간절제술, 간이식, ablation, TACE도 불가능한 경우 전신적 CTx를 시행해야 하는데, 이 때 1^st ~ 2^nd line으로 사용되는 항암제다.

• 경동맥화학색전술(transarterial chemoembolization, TACE): Multinodular하며, Milan criteria를 만족하지 못해 간이식이 불가능하며, 주혈관과 extrahepatic 침범이 없는 경우 시행할 수 있다.

• 아테졸리주맙+베바시주맙(atezolizumab, bevacizumab): 전신적 CTx를 시행할 때 사용하는 1^st line 면역항암제다.