임종평22-2 3교시, 46번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

63세 남자가 2주 전부터 얼굴이 노랗게 변했다며 병원에 왔다. 3개월 전부터 체중이 3 kg 줄었고, 1개월 전부터 윗배에 불편감이 있었다고 한다. 20갑·년의 흡연자이다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 복부는 부드럽고, 윗배에 압통은 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 양전자 컴퓨터단층촬영 사진, 내시경역행담췌관조영술 사진이다. 치료는?

백혈구 14,000/mm³, 혈색소 12.4 g/dL, 혈소판 152,000/mm³

총빌리루빈 10.9 mg/dL, 직접 빌리루빈 8.1 mg/dL

알칼리성인산염분해효소 241 U/L

아스파트산아미노기전달효소 82 U/L

알라닌아미노기전달효소 131 U/L

암항원(CA) 19-9 258 U/mL (참고치, ＜37)

암배아항원(CEA) 2.5 ng/mL (참고치, ＜5)

정답률 72%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간57초

나의 풀이 시간0초

CC	M/63, 황달(2w)
Hx	흡연: 20갑년
S/Sx	체중감소(-3kg/3m), 상복부 불편감(1m) V/S 120/70 70 18 36.5, epigastric dT/rT(+/-)
Lab	WBC↑, T./D. bili↑, ALP↑, AST/ALT↑, CA 19-9↑
Img	CT: CBD mass, multiple liver nodules, possibly metastases PET: Multiple liver metastases ERCP: Distal CBD filling defect
Etc

Imp: 원위부 담관암(distal cholangiocarcinoma)

해설

Lab 및 영상 소견으로 보아 unresectable한 원위부 담도암이므로 담즙 배액을 위해 ERBD를 시행한다.

• 63세 남자가 2주 전 시작된 황달을 주호소로 내원했다.

• 상복부 불편감이 있으므로 위/간담도계의 질환을, 체중감소와 흡연력이 있으므로 악성 질환을 의심할 수 있다.

• Lab상 direct hyperbilirubinemia가 확인되며, ALP 상승은 폐쇄성 황달을 시사한다. CA 19-9가 상승되어 있으므로 담도암이나 췌두부암에 의한 담도폐쇄가 의심된다. ERCP상 확인되는 distal CBD의 filling defect는 이 중 원위부 담관암을 시사한다.

• Staging을 위해 시행한 CT와 PET상 multiple hepatic metastasis가 관찰된다. 따라서 수술적 치료는 부적절하며, 담즙 정체의 해결을 위한 고식적 치료를 시행해야 한다. 보기 중 이에 해당하는 것은 내시경역행담도배액술(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)을 시행한다.

Tip

담관암 정리
위험요인	• PSC, 총담관낭, 간내담석증 등
임상양상	• 무통성 황달, 복부불편감, RUQ 복부덩이, 체중감소/피로 등
검사소견	• Bilirubin/ALP/GGT 상승, CEA/CA19-9 상승
진단	• CT, MRCP 등: 담관 mass + proximal bile duct dilatation
치료	• 간내담관암: 간절제술 • 간문부담관암: CBD + GB + 간 일부 + LN 절제술 • 원위부담관암: 췌십이지장절제술 • 황달: PTBD/ERBD/ENBD 등

오답 선지

• 생체 간이식: 간세포암(hepatocellular carcinoma, HCC)이 원발암이면서 간기능이 좋지 않아 단순 간절제가 불가능하고, Milan criteria를 만족할 때 시행할 수 있는 치료법이다.

• 간동맥경유화학색전술(transarterial chemoembolization, TACE): HCC가 원발암이면서 multinodular하고, LN invasion, portal invasion, distant metastasis가 없을 때 시행할 수 있는 치료법이다.

• 이자샘창자절제술(pancreaticoduodenectomy): Resectable한 periampullary cancer에 대한 수술법이다.

• 경피경간담낭배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD): 담석, 담낭암 등에 의해 cystic duct가 폐쇄되었을 때 GB에 축적된 담즙을 배액하는 시술이다.