임종평22-2 3교시, 47번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

32세 남자가 의식이 떨어져서 응급실에 왔다. 보호자가 아침에 흔들어도 일어나지 않는다고 한다. 8년 전 1형 당뇨병을 진단받고 현재 인슐린(디글루덱(degludec) 16 단위 하루 1번, 아스파트(aspart) 매 식전 6-4-5단위) 투여 중이다. 1주 전부터 소화가 되지 않아 밥을 잘 먹지 않았다고 하며 최근에는 혈당이 떨어져도 식은땀과 떨림 등이 발생하지 않았다고 한다. 혈압 120/75 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 조치는?

혈당 35 mg/dL, 당화혈색소 5.4%

C-펩타이드 0.02 ng/mL (참고치, 0.8~3.5)

항글루탐산카르복실기제거효소항체(anti-GAD Ab) 12 U/mL (참고치, 0~5)

정답률 76%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간47초

나의 풀이 시간0초

CC	M/32, 의식저하(< 1d)
Hx	T1DM on insulin (long-acting QD - 16U, short-acting TID - 6U 4U 5U)
S/Sx	소화불량(1w) → 식사 불량, 저혈당 시 식은땀/떨림(-/-) V/S 120/75 70 18 36.7
Lab	Glc 35, HbA1c 5.4, C-peptide↓, anti-GAD Ab(+)
Img
Etc

Imp: 저혈당 관련 자율신경계부전(hypoglycemia-associated autonomic failure, HAAF)

해설

T1DM 환자가 hypoglycemia unawareness 증상이 생겨 심각한 저혈당 event가 발생했으므로 추후 혈당을 더 잘 모니터링 할 수 있도록 연속혈당측정기를 착용하게 한다.

• 32세 남자가 당일 발생한 의식저하를 주호소로 내원했다.

• T1DM 환자로 매일 insulin으로 혈당을 조절하고 있는데, 최근 식사를 제대로 하지 못했으므로 저혈당으로 인한 의식저하가 가장 의심된다.

• 실제로 glucose 35 mg/dL로 심한 저혈당이 있었다. 낮은 C-peptide와 높은 anti-GAD Ab titer는 T1DM의 전형적 소견이다.

• 환자에게 이와 같은 event가 재발하지 않도록 조치를 취해야 한다. 환자는 최근 혈당이 낮아져도 식은땀이나 떨림 등 hypoglycemia warning sign이 나타나지 않고 있다. 저혈당이 발생하면 교감신경계와 adrenal cortex에서 catecholamine을 분비하는데, 이로 인해 두근거림, 떨림, 식은땀 등의 증상이 발생하며 DM 환자들은 이를 통해 저혈당이 임박했음을 알고 탄수화물을 찾는 등의 behavior change를 통해 저혈당을 피한다.

• 하지만 반복적으로 저혈당이 발생하면, 혈당이 낮아졌을 때의 조절 기능(insulin 분비 감소, glucagon 분비 증가, 교감신경 및 adrenal cortex 활성화 등)이 손상되며 추후 저혈당에 더 취약해지는 악순환이 발생한다. 이를 hypoglycemia-associated autonomic failure(HAAF)라 한다.

• HAAF가 있는 T1DM 또는 insulin-dependent T2DM 환자는 혈당을 더 꾸준히 자주 모니터링해야 한다. 현재 환자가 어떤 방식의 혈당 체크 방식을 사용하는지는 확인되지 않으나 일반적인 자가측정혈당(self-monitoring of blood glucose, SMBG)이라고 가정할 경우, SMBG의 횟수를 늘리거나 연속혈당측정(continuous glucose monitoring, CGM)을 시행하는 것이 적절하다. CGM은 hypoglycemia unawareness로 인한 저혈당, 특히 야간 저혈당의 빈도를 낮출 수 있다.

오답 선지

• 스테로이드 투여: Steroid는 hyperglycemic 효과가 있어 혈당 조절을 더욱 어렵게 만들기 때문에 투여를 지양해야 한다.

• 인슐린 펌프로 변경: 피하 내 펌프를 설치해 subcutaneous로 insulin을 환자 혈당에 따라 공급할 수 있는 의료기기로, CGM과 조합될 때 매우 우수한 저혈당 예방 효과를 지닌다. 본 증례의 경우 우선 저혈당이 오는 타이밍 자체를 인지하는 것이 더 중요하므로 정답이 될 수 없다.

• 경구혈당강하제로 변경: T1DM 환자에게 경구혈당강하제는 무의미하다.

• 하루 2회 복합형 인슐린 피하 주사로 전환: 저혈당 위험이 높아진 insulin-dependent DM 환자들은 보통 더 잦은 insulin 투여를 통해 혈당을 면밀히 조절해야 하지, 편의를 위해서 주사 횟수를 줄이는 것은 다소 부적절하다.