임종평22-2 3교시, 51번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

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45세 산과력 3-0-2-3인 여자가 3일 전부터 외음부에서 덩이가 만져져서 병원에 왔다. 최근에 소변을 자주 보며 소변을 본 후에도 시원하지 않다고 한다. 마지막 월경 시작일은 2주 전이었고, 6개월 전 자궁경부암검사에서 자궁경부는 정상이었다고 한다. 5년 전부터 당뇨병과 고혈압을 진단받고 치료 중이다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 질경검사에서 자궁경부는 질 위쪽 3 cm에 위치하고, 방광은 질 입구 바깥쪽 1.5 cm까지 내려와 있다. 치료는?

정답률 52%

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CC	F/45, 3-0-2-3, 외음부 덩이(3d)
Hx	HTN, DM on medi (5y) LNMP: 2w / Pap smear: nl (6m)
S/Sx	빈뇨, 잔뇨감 V/S 130/80 80 20 36.5, 자궁경부 at 질 상방 3cm, 방광 at 질 입구 바깥쪽 1.5cm
Lab
Img
Etc

Imp: 방광탈출증(cystocele)

해설

방광탈출증 환자에서 방광이 질 입구 바깥쪽으로 튀어나올만큼 양상이 심하므로 질의 anterior wall을 보강하기 위한 전질벽성형술을 시행한다.

• 45세 여자(3-0-2-3)가 3일 전 발견된 외음부 덩이를 주호소로 내원했다.

• 빈뇨와 잔뇨감 등 하부요로증상이 동반되는데, 따라서 골반장기탈출증(pelvic organ prolapse, POP)을 의심해볼 수 있다.

• 자궁경부는 질 상방 3cm에 위치하므로 grade I의 mild POP에 해당하지만(아래 tip 참고), 방광은 grade III에 해당할 정도로 육안적 탈출이 보인다. 즉, 전질벽(ant. vaginal wall)이 약해져 cystocele이 발생한 것으로 보인다.

• 탈출이 육안적으로 보일 정도로 심하며 하부요로증상까지 있으므로 수술적 처치가 필요하다. Ant. wall이 약해진 것이 탈출의 원인이므로 이를 보강하기 위한 전질벽 성형술(anterior colporrhaphy)을 시행한다.

Tip

0	탈출증 없음
I	탈출의 끝이 질 입구보다 1cm 이상 안쪽에 있음
II	탈출의 끝이 질 입구보다 1cm 이하 안쪽 ~ 1cm 이하 바깥쪽에 있음
III	탈출의 끝이 질 입구보다 1cm 이상 ~ (TVL - 2)cm 이하 바깥쪽에 있음
IV	탈출의 끝이 질 입구보다 (TVL - 2)cm 이상 바깥쪽에 있음

골반장기탈출증 정리
위험요인	• 고령, 다분만부
임상양상	• 밑이 빠지는 느낌: 바로 서 있거나, 복압이 증가할 때 악화 • 배뇨곤란, 빈뇨, 절박뇨, 요실금, 변비 등
치료	• 경할 경우: 골반저 근육 운동 • 육안적 탈출 동반시: 수술 or 페서리 - 자궁절제술 + 인대고정술 (+ 전방/후방질봉합술)

오답 선지

• 케겔 운동: Mild POP에서 시도할 수 있는 보존적 치료이며, 본 증례처럼 육안적으로 탈출이 확인되는 정도의 POP에서는 효과가 매우 낮다.

• 에스트로겐 크림: 위축성 질염(atrophic vaginitis)의 치료이며, 위축성 질염은 주로 건조함, 가려움증, 성교통, 맑은 질분비물의 임상양상을 나타낸다.

• 후질벽 성형술(posterior colporrhaphy): 후질벽(posterior vaginal wall)이 약해져 직장이 질 쪽으로 탈출되는 직장탈출증(rectocele)의 수술적 치료다.

• 질식 자궁절제술과 전후질벽 성형술(transvaginal hysterectomy and ant./post. colporrhaphy): 본 증례는 약간의 자궁탈출증도 동반되어 있으나 mild하고, 질후벽 이상은 확인되지 않으므로 후질벽성형술까지 시행하는 것은 불필요하다.