[임종평22-2]
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42세 남자가 3개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 경사진 곳을 빨리 올라가거나 계단을 오르면 숨이 찬다고 한다. 고혈압이나 당뇨의 병력은 없다. 비흡연자이다. 혈압 130/50 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴 X선 사진에서 심비대가 관찰되고, 심전도에서 정상 동율동에 좌심실비대가 의심된다. 심장청진소리이다. 진단은?
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CC | M/42, 호흡곤란(3m) |
Hx | |
S/Sx | 운동 시 호흡곤란(NYHA II) V/S 130/50 72 15 36.5, diastolic murmur |
Lab | |
Img | CXR: Cardiomegaly |
Etc | ECG: Sinus rhythm with suspected left ventricular hypertrophy |
Imp: 대동맥판 역류(aortic regurgitation, AR)
해설
Diastolic murmur가 발생하며 LV hypertrophy가 발생할 수 있는 질환은 보기 중 AR밖에 없다.
• 42세 남자가 3개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 호흡곤란은 NYHA II 정도의 DOE이며, 청진상 diastolic murmur가 확인되므로 순환기적 원인의 호흡곤란이 유력하다.
• Diastolic murmur가 어디서 들리는지 주어지지 않았으나, 크게 4가지를 생각해볼 수 있다. 대동맥판 역류(AR), 승모판 협착(MS), 폐동맥판 역류(PR), 삼첨판 협착(TS)이 가능하다. 본 환자가 ECG상 LV hypertrophy가 있으므로 좌심장의 판막질환이 유력하다.
• MS의 경우 LA에서 LV로 혈액이 잘 내려오지 않으므로 LV에 가해지는 부하가 적어 LVH가 잘 일어나지 않는다. 반면 AR은 역류로 인해 직접적으로 preload가 증가되므로 심근의 compensatory eccentric hypertrophy가 발생한다.
• 즉, diastolic murmur가 발생하는 판막질환 중 본 증례와 가장 맞는 것은 AR이다.
Tip
AR 정리 | |
임상양상, 검사소견 | 흉골좌연 3rd ICS early diastolic murmur 심초음파: AV 근처 불규칙한 색깔 패턴 |
치료 | |
만성 ERO ≥ 0.3 cm2 RF ≥ 50% Rvol ≥ 60 mL | 유증상 or LVEF ≤ 55% → AV replacement |
급성 | 응급수술 (+ 이뇨제, 혈관확장제) (BB, IABP는 금기) |
오답 선지
• 동맥관열림증(patent ductus arteriosus, PDA): 성인의 경우 systole과 diastole 때 모두 존재하는 continuous murmur가 들린다.
• 승모판막협착(mitral stenosis, MS): Diastolic murmur가 들리지만, LVH를 잘 일으키지 않는다.
• 대동맥판 협착(aortic stenosis, AS): Systolic murmur가 들린다.
• 심방중격결손증(atrial septal defect, ASD): Systolic murmur가 들리며, wide fixed S2 splitting이 특징적이다.
관련 이론
• 대동맥판 역류
Reference
• Harrison 21e, pp.1886-1991