[임종평22-2]
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62세 여자가 1일 전 오후 5시부터 심한 구역이 있고 설사를 하여 병원에 왔다. 1일 전 점심에 샐러드를 먹었다고 한다. 설사는 하루 십수 회의 수양성 설사였고 복부 전반에 걸쳐 경미한 통증이 있다. 배변 후에도 통증은 사라지지 않는다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.5℃이다. 신체검진에서 배는 부드럽고 편평하다. 피부긴장도는 감소되어 있고 혀는 말라 있다. 복부 전반에 압통과 반동압통은 없다. 덩이는 만져지지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
백혈구 8,500/mm3 (중성구 64%)
혈색소 13.5 g/dL, 혈소판 210,000/mm3
혈액요소질소 52 mg/dL, 크레아티닌 1.7 mg/dL
C-반응단백질 8 mg/L (참고치, ＜10)
정답률 95%
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CC | F/62, 오심/설사(1d, 17:00~) |
Hx | 1일 전 점심: 샐러드 |
S/Sx | 설사: 수양성, 십수 회/day, 복통 동반(배변 후 지속) V/S 110/70 95 18 37.5, low skin turgor, dry tongue |
Lab | BUN/Cr↑ |
Img | |
Etc |
Imp: R/O 식중독(food poisoning), 급성 위장염(Acute gastroenteritis, AGE)
해설
빈도가 잦은 수양성 설사로 인해 탈수 양상을 보이므로 N/S를 투여한다.
• 62세 여자가 1일 전부터 시작된 오심 및 설사를 주호소로 내원했다.
• 복통, 설사, 오심의 전형적인 AGE 증상을 보이고 있으나 WBC, CRP는 정상이므로 염증 자체는 심하지 않으며, 피부긴장도가 낮고 혀가 말랐다는 것에서 탈수 상태가 가장 큰 문제임을 알 수 있다. BUN/Cr이 높은데, Cr에 비해 BUN이 높고 탈수 상태임을 감안하면 prerenal AKI로 보인다.
• AKI가 올 정도로 탈수가 심한 상태이므로 IV crystalloid를 투여해 혈장량을 회복해야 한다. 보기 중에서는 0.9% 식염수가 이에 해당한다.
Tip
• 점심에 먹은 샐러드가 식중독의 원인이 맞다면, 식사 후 약 4~5시간 후 증상이 발생했으므로 S. aureus의 toxin가 유력한 원인이다.
비염증성 설사 | 염증성 설사 |
• 균이 enterotoxin 분비 • 장 세포에서 체액이 빠져나와 설사 발생 | • 균이 cytotoxin 분비 or 직접 장 세포 침범 • 장 세포 손상 및 염증으로 인해 설사 발생 |
• S. aureus: 잠복기 1~8시간으로 가장 짧음 • Bacillus cereus: 잠복기 1~16시간 • Norovirus: 성인에서 집단 발병 • Rotavirus: 거의 소아에서만 발병 • V. cholerae: 쌀뜨물 같은 대량 설사 • Giardia lamblia: 여행력, > 2주 설사 | • C. difficile: 항생제 복용력 → PMC • EHEC (enterohemorrhagic E. coli O157-H7) • Shigella: EHEC와 함께 HUS 유발 가능 • Salmonella • Campylobacter jejuni: 닭고기와 관련 • Yersinia enterocolitica: RLQ 통증 심함 |
발열 없음 or 미열 | 고열(≥ 38.5ºC)이 흔함 |
단순 수양성(watery) 설사가 흔함 | 혈변, 대변 WBC, 대변 lactoferrin 가능 |
보존적 치료 | 경험적 항생제(ciprofloxacin 등) 고려 |
오답 선지
• 경구 반코마이신(vancomycin), 메트로니다졸(metronidazole): 거짓막대장염(pseudomembranous colitis, PMC)의 치료로 사용된다. 본 증례는 PMC의 특징인 항생제 복용력이나 점액성 설사 등이 없으므로 PMC의 가능성이 낮다. Metronidazole은 Giardia lamblia 감염에도 사용되나, 악취성 점액성 설사 등의 증상이 없으므로 역시 가능성이 낮다.
• 간시클로버 정주(ganciclovir): CMV colitis의 치료로 사용된다. 면역력이 정상일 때의 CMV 감염은 드물며, 본 증례도 식중독보다 CMV를 더 의심할 이유는 없으므로 부적절하다.
• 세프트라이악손 정주: 3세대 cephalosporin으로, 세균 감염에 의한 염증성 설사가 있을 때 고려할 수 있으나 본 증례와는 거리가 멀다.
관련 이론
• 설사
Reference
• Harrison 21e, pp.297-306