임종평22-2 4교시, 27번 | 알렌의 서재

[임종평22-2]

69세 남자가 3개월 전부터 변을 보면 피가 나온다고 병원에 왔다. 변을 보고나도 시원하지 않다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 93회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.7℃이다. 복부에 만져지는 덩이나 압통은 없다. 직장손가락검사에서 항문피부선 6 cm 상방에 딱딱한 덩이가 만져진다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 대장내시경 사진과 골반 자기공명영상 사진이다. 가슴과 복부 컴퓨터단층촬영에서 다른 장기 전이소견은 없다. 우선 해야 할 치료는?

백혈구 6,200/mm³, 혈색소 9.6 g/dL

적혈구용적률 32%, 혈소판 218,000/mm³

암배아항원(CEA) 2.0 ng/mL (참고치, ＜5)

암항원(CA) 19-9 6.0 U/mL (참고치, ＜37)

정답률 83%

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CC	M/69, 혈변(3m)
Hx
S/Sx	잔변감 V/S 120/70 93 22 36.7 DRE: AV 6cm 상방 hard mass
Lab	Hb↓
Img	CT: No distant metastasis MRI: Rectal mass invading visceral peritoneum
Etc	Colonoscopy: Large, protruding mass

Imp: 직장암(rectal cancer)

해설

직장암이 최소 stage II이지만 원격 전이가 없으므로 neoadjuvant CCRT를 시행한다.

• 69세 남자가 3개월 전 시작된 혈변을 주호소로 내원했다.

• DRE상 항문 6cm 위 딱딱한 덩이가 만져지므로 직장암을 의심할 수 있으며, 대장내시경에서도 mass를 확인할 수 있다.

• Staging을 위해 촬영한 MRI상 mass가 rectum을 둘러싸는 mesorectal fascia를 넘어서 visceral peritoneum을 침범하고 있으므로 T4a이다. 따라서 Stage II 이상에 해당하는데, 외부 장기로의 원격 전이가 없으므로 stage IV는 아니다. 따라서 stage II, III이므로 neoadjuvant CCRT를 먼저 시행하고, 수술이 가능해진다면 low anterior resection 등을 고려한다.

Tip

병기	결장암	직장암
I (점막층 ~ 근육층)	수술 (+ 내시경 추적관찰)
II (Visceral peritoneum)	수술 (+ 위험인자 있을 시 adj. CTx)	항암방사선(chemoradiation) 후 수술
III (림프절 전이)	수술 + adj. CTx	항암방사선(chemoradiation) 후 수술
IV (외부 장기 전이)	1) 일반적으로 항암치료 → 수술이 가능해지는지 관찰 2) 간/폐 전이 단일 병변의 경우 수술적 절제 고려할 수 있음 3) 장폐색 동반시 (1) 내시경적 감압술 (2) 대장 스텐트 삽입 (3) 고식적(palliative) 수술: 완전폐색/허혈 동반시 해당 부분을 절제

오답 선지

• 내시경절제술: 양성종양에서 시행한다.

• 복회음절제술(abdominoperineal resection): 병변이 anal sphincter를 침범할 경우 항문을 함께 제거하고 영구 장루를 형성하는 방법이다.

• 저위전방절제술(low anterior resection, LAR): 구불결장과 상부 직장을 절제하고 남은 부분을 연결해 항문을 보존하는 방법이다. 상기 환자에서 고려될 수 있지만, staging에 따라 CCRT가 우선된다.

• 항문경유국소절제술: T1, grade 1~2, lymphovascular invasion 없음, < 3 cm, anal verge로부터 ≤ 8 cm, 장 지름의 < 30% 등의 적응증을 만족할 때 시행할 수 있는 술식이다.