[임종평22-2]
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54세 남자가 1일 전부터 혈변을 본다며 응급실에 왔다. 통풍으로 1주 전부터 비스테로이드소염제를 복용 중이라고 한다. 내원 후에도 2차례 선홍색 혈변을 보았으며, 양은 침대 시트를 모두 적실 정도이다. 혈압 90/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2℃이다. 결막이 창백하게 관찰되며, 명치 부위에 경도의 압통이 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 조치는?
백혈구 10,480/mm3, 혈색소 7.1 g/dL, 혈소판 103,000/mm3
총단백질 6.6 g/dL, 알부민 3.5 g/dL
혈액요소질소 65 mg/dL, 크레아티닌 1.8 mg/dL
C-반응단백질 10.6 mg/L (참고치, ＜10)
정답률 84%
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CC | M/54, 혈변(1d) |
Hx | Gout on NSAID (1w) |
S/Sx | 혈변: 선홍색, 대량 V/S 90/50 110 20 36.2, 결막 창백, epigastric dT/rT(+/-) |
Lab | Hb↓, BUN/Cr↑, WBC/CRP↑ |
Img | |
Etc |
Imp: R/O 소화성 궤양(peptic ulcer disease, PUD)
해설
V/S이 unstable한 대량 혈변이 있으므로 상부위장관 출혈을 먼저 확인하기 위해 EGD를 시행한다.
• 54세 남자가 1일 전 시작된 혈변을 주호소로 내원했다.
• 선홍색의 혈변을 대량 보았다. 저혈압과 빈맥이 있으므로 hypovolemic shock이 의심되며, Hb 7.1 g/dL일 정도로 출혈의 양이 많다.
• 혈변은 주로 하부위장관 출혈을 시사하지만, 이 정도의 대량 출혈은 상부위장관에서 발생했을 가능성이 높다. Epigastric 압통이 있는 것도 상부위장관 원인을 시사하며, NSAID 약물력이 있으므로 NSAID에 의한 소화성 궤양에 합병된 출혈을 의심할 수 있다.
• 따라서 상부위장관 출혈 확인 및 지혈을 위한 응급 EGD를 시행한다.
Tip
• BUN/Cr이 높은데, hypovolemia로 인한 prerenal AKI일 가능성이 높다. Prerenal AKI에서 일반적으로 BUN의 증가폭은 Cr의 증가폭보다 크지만, 본 증례의 경우 혈액의 단백질이 소화관으로 흡수되어 BUN이 더 증가했을 것으로 보인다.
오답 선지
• 캡슐내시경(capsule endoscopy): V/S이 안정적이며 EGD와 colonoscopy로도 출혈 위치를 확인하지 못했을 때 시행한다.
• 대장내시경(colonoscopy): V/S이 안정적인 혈변이 있으며 40세 이상이거나 40세 이하이지만 출혈량이 많을 때 하부위장관 출혈을 의심하고 시행한다.
• 구불결장내시경(sigmoidoscopy): V/S이 안정적인 혈변이 있으며 40세 이하이며 출혈량이 적을 때 하부위장관 출혈을 의심하고 시행한다.
• 핵의학위장관출혈영상: EGD와 colonoscopy로도 출혈 원인을 찾지 못할 때 RBC에 대한 scintigraphy를 이용해 핵의학적으로 출혈 위치를 찾아낼 수 있는 기법이다.
관련 이론
• 위장관 출혈
Reference
• Harrison 21e, pp.311-315