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75세 남자가 6개월 전부터 오른쪽 다리가 아파서 병원에 왔다. 100 m를 걸으면 다리가 아파서 쉬어야 한다고 한다. 5년 전 복부대동맥류로 혈관 내 스텐트이식편삽입을 받았다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃ 이다. 오른쪽 온넓적다리동맥의 맥박은 만져지나 왼쪽에 비해 약하였다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?
혈색소 13.0 g/dL, 백혈구 7,000/mm3 , 혈소판 150,000/mm3
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CC | M/75, 하지통증(6m, Rt.) |
Hx | 5년 전: AAA s/p graft insertion |
S/Sx | 하지통증: 100m 걷기 → 통증으로 인해 쉬어야 함 V/S 120/70 80 20 36.5, Rt. femoral pulse 존재하나 Lt.에 비해 약함 |
Lab | |
Img | CT: Thrombotic occlusion of Rt. common iliac a. graft |
Etc |
Imp: 스텐트이식편 막힘(stent graft occlusion)
해설
Vascular claudication 증상이 있으며 CT상 Rt. common iliac a. graft가 thrombus로 막힌 것이 보이므로 스텐트이식편 막힘으로 진단한다.
• 75세 남자가 6개월 전 시작된 우측 하지통증을 주호소로 내원했다.
• 100m를 걸으면 통증이 발생하고 휴식 시 완화되는데, 이는 전형적인 혈관성 파행(vascular claudication)의 양상이다. 따라서 혈관 질환을 의심해야 한다.
• Rt. femoral a.의 pulse가 존재하지만 Lt.보다 약한데, 이는 femoral pulse의 촉지부위인 inguinal ligament보다 더 위쪽에, 그러나 abdominal aorta의 bifurcation 이후에 협착이 존재함을 시사한다. 따라서 Rt. common iliac 또는 external iliac a.의 협착이 의심된다.
• CT상 조영증강이 강하게 되는 혈관성 구조물이 보이는데, 5년 전 삽입된 stent graft로 보인다. Cross-sectional view에서 밝은 원이 두 개 보이는데, AAA로 인해 stent를 넣은 것이므로 각각 Rt. 및 Lt. common iliac a.의 graft로 추정된다. 둘 중 왼쪽 graft 내부만 밝게 조영증강되고 오른쪽은 어두운데, 환자의 임상적 증상과 연관지어보면 오른쪽 graft에 thrombotic occlusion이 발생했음을 알 수 있다.
• 스텐트 삽입의 합병증 중 스텐트 내부로 혈관 내피세포가 자라 들어오면서 thrombosis에 오히려 취약해지는 경우가 있다.
오답 선지
• 혈관누출: Graft 내부 또는 주변에서 혈액이 새어나와 aneurysm과 유사한 구조물을 재생성하는 것을 일컫는다. 영상에서는 graft 주변에 혈종이 차 있는 것 형태로 보여질 것이다.
• 스텐트이식편 감염: 본 증례는 감염의 징후가 존재하지 않는다.
• 스텐트이식편 이동: 본 증례는 CT상 graft의 위치 자체는 제자리에 잘 있는 것으로 보인다.
• 스텐트이식편 십이지장샛길: Aorta의 graft가 duodenum과 지속적인 접촉과 마찰을 일으키며 서로 누공이 발생하는 것을 말하는데, 이러할 경우 심한 위장관 출혈 등이 동반될 것이다.
관련 이론
• 복부대동맥류
Reference
• Sabiston 21e, pp.1747-1752