2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

51세 남자가 파터팽대암으로 날문보존췌십이지장절제를 받고 입원 중이다. 수술 후 3일부터 식사를 시작하였다. 10일 째 죽을 먹고 토해서 코위관을 삽입하였고, 금식 후 7일 동안 매일 하루에 코위관으로 1,500 mL 정도 배액되고 있다. 혈압 120/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 윗배에 압통과 반동압통은 없다. 식도위십이지장내시경 검사에서 특별한 이상은 없다. 조치는?

정답률 76%

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CC	M/51, 구토(7d)
Hx	AoV cancer s/p PPPD → POD#3 soft diet start POD#10 vomiting → NPO & L-tube insertion → 1.5L/day drainage(7d)
S/Sx	V/S 120/90 80 20 36.8, epigastric dT/rT(-/-)
Lab
Img
Etc	EGD: 정상

Imp: 수술 후 마비성 장폐색(postoperative paralytic ileus)

DDx: 들창자 증후군(afferent loop syndrome), 날창자 증후군(efferent loop syndrome)

해설

PPPD 후 구토를 하고 있는 환자이지만 신체진찰상 특이소견이 없고 EGD가 정상이므로 일반적인 수술 후 마비성 장폐색 진단 하, 자연 호전될 때까지 경과관찰한다.

• 51세 남자가 7일간 코위관에서 지속적으로 배액되고 있다.

• 하루에 1.5L씩 배액되고 있지만 hypovolemia가 의심되는 증상/징후는 없다.

• AoV cancer로 PPPD를 받은 10일 후에 연식 섭취 후 구토를 시작하였는데, 다양한 수술 후 합병증을 고려해야 한다. 일반적인 수술의 부작용인 adhesion에 의한 기계적 장폐색, 일시적인 마비성 장폐색, PPPD에 필연적으로 동반되는 duodenojejunostomy에 대한 합병증 등 다양한 질환들을 의심해보아야 한다.

• EGD가 정상이므로 afferent loop syndrome, efferent loop syndrome 등 postgastrectomy syndrome은 가능성이 낮아진다. 신체진찰 및 증상에서 지속적인 배액 외에 특이사항이 없으므로 일반적인 postoperative ileus 진단 하, 자연 호전될 때까지 경과관찰하는 것이 권고된다.

오답 선지

• 날문스텐트삽입: 악성 질환에 의해 위장관 폐쇄가 발생할 경우 고려할 수 있다.

• 피부경유위창냄술(percutaneous gastrostomy): 장관영양이 필요하지만 장기간 코위관을 유지해야 하는 환자에게 고려할 수 있는 시술이다.

• 십이지장공장연결부위 재수술: Afferent/efferent loop syndrome의 경우 위장관 anastomosis site에 대한 재수술이 필요하다. 본 환자가 시행받은 pylorus-preserving pancreatoduodenectomy는 pylorus 이하 duodenum을 절제하고, jejunum을 짧게 남아있는 duodenum에 연결하는 duodenojejunostomy를 시행하게 된다. 여기서 afferent 및 efferent loop syndrome이 발생해 구토를 유발할 수 있는데, 위 두 증후군은 각 loop에 일부 협착이 발생하여 일어나므로 EGD상 제대로 관찰할 수 없는 것이 특징이다. 본 증례는 EGD상 이상이 없었으므로 위 두 증후군의 가능성이 낮다.

• 십이지장공장연결부위 내시경풍선확장술: 본 증례는 EGD상 anastomosis site의 협착 등 이상이 확인되지 않으므로 불필요하다.