2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

58세 남자가 1개월 전부터 음식을 먹으면 더부룩하고 배가 부르다고 병원에 왔다. 2주 전부터 종종 메스껍고 구토를 여러 번 했으며, 1개월간 몸무게가 76 kg에서 65 kg으로 줄었다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 62회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.4℃ 이다. 윗배에 압통이 있지만 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 상부위장관내시경술 사진과 복부 컴퓨터 단층촬영 사진이다. 치료는?

혈색소 11.1 g/dL, 백혈구 7,520/mm³ , 혈소판 165,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 25.5/1.2 mg/dL

총단백질 5.7 g/dL, 알부민 3.0 g/dL

총빌리루빈 2.8 mg/dL, 직접빌리루빈 1.5 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 127 U/L

알라닌아미노기전달효소 108 U/L

알칼리성인산염분해효소 717 U/L

감마글루타밀전달효소 483 U/L

녹말분해효소 149 U/L, 지방분해효소 288 U/L

암배아항원 5.3 ng/mL (참고치, <5)

CA 19-9 112.8U/mL (참고치, <37)

정답률 37%

누적 풀이 횟수 2,000+

평균 풀이 시간62초

나의 풀이 시간0초

CC	M/58, 소화불량/복부팽만(1m, 식후 더부룩함)
Hx
S/Sx	오심/구토(2w), 체중감소(-11kg/1m) V/S 110/70 62 16 36.4, epigastric dT/rT(+/-)
Lab	Alb↓, T/D.bili↑, AST/ALT↑, ALP/GGT↑, amy/lipa↑, CEA↑, CA 19-9↑
Img	CT: Pancreatic mass, with duodenal dilatation, possible mesentery and vessel invasion
Etc	EGD: Food content collection at duodenum

Imp: 췌장암(pancreatic cancer)

해설

종양표지자와 CT 소견상 췌장암이 가장 의심되며, unresectable하므로 GI obstruction 증상을 해소하기 위해 gastrojejunostomy를 이용한 bypass surgery를 시행한다.

• 58세 남자가 1개월 전 시작된 소화불량 및 복부팽만을 주호소로 내원했다.

• 오심/구토와 상복부 압통이 동반되었으므로 상부위장관의 이상을 짐작해볼 수 있는데, 체중감소가 매우 심각하므로 악성 질환을 의심해야 한다.

• Lab상 일반적인 위암 등 상부위장관 암과는 다르게 bilirubin, ALP/GGT가 상승된 담즙정체 양상이 보이며, amylase/lipase도 상승되어 있다. 상기 lab 결과와 매우 높은 CA 19-9, 약간 높은 CEA로 보아 췌장암이 가장 의심된다.

• EGD에서 duodenum 내부에 food content가 차 있는 것이 확인되는데, 이는 이보다 distal한 부위에 폐색이 발생했음을 시사한다. 소화불량과 오심/구토 등 GI 증상은 여기에서 비롯된 것으로 보인다.

• CT상 췌장 가운데에 cancer로 추정되는 mass가 보이며, 일부는 mesentery와 mesenteric vessel까지 침범한 것으로 보인다. 따라서 unresectable한 pancreatic cancer의 가능성이 높다.

• 따라서 담즙정체 및 위장관폐색을 해결할 수 있는 고식적(palliative) 치료가 필요하다. 보기 중 위공장연결(gastrojejunostomy)이 이에 해당한다.

Tip

• 췌장암의 병기와 치료

췌장암 정리
위험요인	• 고령, 흡연, 만성 췌장염 등
임상양상	• 복통, 체중감소, 황달
검사소견	• CA 19-9 상승, Bilirubin/ALP/GGT 상승 가능
진단	• CT: Pancreatic mass, pancreatic duct dilatation(head cancer의 경우) • MRCP: Double-duct sign(head cancer의 경우)
치료	• 수술 가능 + head: 췌십이지장절제술 • 수술 가능 + body/tail: 원위부췌장절제술 • 수술 불가능: 전신 CTx • 고식적 치료(황달시 ERBD/PTBD 등)

오답 선지

• 담낭절제: 담낭염, 매우 병기가 낮은 담낭암의 경우 일반적인 담낭절제술을 시행할 수 있다. 본 증례와는 관련이 없다.

• 먼쪽위절제: 위암이 위의 distal 1/3에서 발생했으며 원격 전이가 없을 때 시행하는 술식이다. 본 증례는 EGD상 duodenum까지 관찰했는데도 종양에 대한 언급이 없으므로 배제할 수 있다.

• 전체췌장절제: 췌장암의 근치적 절제를 위해 전체췌장절제를 하는 경우가 드물게 있으나, 본 증례는 췌장에 국한되어 있는 종양이 아니므로 근치적 절제가 불가능하다.

• 췌십이지장절제: 췌두부암의 근치적 절제를 위해 시행하는 술식이나, 본 증례는 췌장에 국한되어 있는 종양이 아니므로 근치적 절제가 불가능하다.