2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

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임신 34주인 33세 다분만부가 조기양막파수 후 3일 동안 진통을 하다가 제왕절개로 분만하였다. 분만 후 3일째에 아랫배 통증과 열이 있었다. 자궁바닥에 압통이 있으나 반동압통은 없었다. 상처 부위에 발적은 없었으나 골반검사에서 악취가 나는 분비물이 관찰되었다. 광범위 항생제 치료를 4일 동안 하였으나 열이 지속되었다. 혈압 90/70 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.5℃이다. 자궁바닥에서 압통과 반동 압통이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈색소 9.0 g/dL, 백혈구 23,000/mm³, 혈소판 480,000/mm³

C반응단백질 98 mg/L (참고치, <10)

정답률 73%

누적 풀이 횟수 3,200+

평균 풀이 시간38초

나의 풀이 시간0초

CC	F/33, 하복부통증/발열(4d)
Hx	10일 전: 임신 34주 다분만부 → ROM 후 3일 진통 → s/p C/sec 분만 후 3일째 자궁바닥 dT/rT(+/-), 상처부위 발적(-), 악취성 질분비물 Broad-spectrum anti (4d) → 발열 지속
S/Sx	V/S 90/70 110 24 38.5, 현재 자궁바닥 dT/rT(+/+)
Lab	Hb↓, WBC↑, CRP↑
Img
Etc

Imp: 자궁곁광범위연조직염(parametrial phlegmon)

해설

ROM 후 수 일 진통이 있었던 점과 증상으로 보아 자궁내막염이 있었으나, 항생제 치료에 호전되지 않으며 오히려 자궁바닥 반발압통이 생겼으므로 parametrial phlegmon으로 이행된 것으로 보인다.

• 33세 여자가 4일 전 시작된 하복부 통증 및 발열을 주호소로 내원했다.

• 증상 시작 3일 전 제왕절개술을 받았다. 양막파수(rupture of membrane, ROM) 후 3일 동안 분만이 지체되었으므로 ascending infection에 의한 자궁내막염(endometritis)의 가능성이 높다.

• 증상이 시작될 때 자궁바닥 압통과 악취성 질분비물이 있었으므로 자궁내막염의 가능성이 높고, 상처부위 발적은 없으므로 창상감염은 배제할 수 있다.

• 하지만 광범위 항생제를 4일 간 사용했음에도 불구하고 발열, leukocytosis, CRP elevation이 지속되는데, 현재는 자궁바닥의 반발압통이 추가로 발생했다. 반발압통은 peritoneal irritation이 있을 때 발생하는 징후로, 단순 자궁내막염이 peritoneum에 영향을 줄 만큼 주변 조직으로 염증이 번졌음을 시사한다. 따라서 자궁곁광범위연조직염이 의심된다.

Tip

• 산욕기 자궁감염을 72시간 항생제 치료 이후에도 증상이 지속된다면, 자궁주위 연조직염/농양/골반혈전정맥염 등의 합병증이 동반되었을 가능성을 고려해야 한다.

• 자궁주위조직 연조직염(parametrial phlegmon)

① 병태생리: 자궁으로 침범한 감염균이 자궁 주변 연조직(parametrium)으로 퍼져 연조직염(cellulitis)를 일으켜 연조직의 부종을 일으킴

② 임상양상: 압통성 덩이가 단단하게 만져짐, 반발압통(+)

③ 치료: IV 광범위 항생제

오답 선지

• 창상감염: 본 증례는 수술 상처부위의 발적이 없으므로 배제할 수 있다.

• 자궁내막염(endometritis): 본 증례는 자궁바닥 압통, 발열, 악취성 질분비물이 있었으므로 초기에는 자궁내막염이었으나, 현재는 염증이 주변 조직으로까지 합병되었으므로 현 상태를 설명하는 가장 적절한 진단명은 아니다.

• 괴사근막염(necrotizing fasciitis): 피부연조직 감염이 근막 등 deep layer까지 침범하는 전격성 감염으로, 피부 및 피하조직의 괴사가 나타난다.

• 골반혈전정맥염(pelvic thrombophlebitis): 자궁내막염에 합병되어 정맥 내부에 혈전이 생성되며 정맥 경로를 따라 염증이 퍼지는 질환으로, 본 증례의 자궁바닥 반발압통을 설명하기 어렵다.