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62세 남자가 1개월 전부터 열이 난다며 병원에 왔다. 식욕 부진과 피로감이 있었고 1개월간 체중이 65 kg에서 57 kg 으로 줄었다고 한다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.7℃이다. 목에서 만져지는 림프절은 없고 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상으로 들린다. 가슴 X선 사진과 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?
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CC | M/62, 발열(1m) |
Hx | |
S/Sx | 식욕부진, 피로, 체중감소(8kg/1m) V/S 100/60 90 20 38.7 |
Lab | |
Img | CXR, CT: Bilateral miliary pattern |
Etc |
Imp: 좁쌀결핵(miliary tuberculosis)
해설
결핵을 시사하는 만성적 비특이적 증상들이 있으며 영상검사에서 좁쌀결핵의 특징적 소견이 보이므로, 좁쌀결핵이 가장 의심된다.
• 62세 남자가 1개월 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.
• 발열의 가장 흔한 원인은 감염질환인데, 1개월이나 지속되고 있으므로 일반적인 급성 감염은 아님을 알 수 있다.
• 식욕부진, 피로, 체중감소 등의 비특이적 증상들이 동반되는데, 이러할 경우 반드시 결핵을 의심해야 한다.
• CXR, CT를 촬영했는데 양쪽 폐에 diffuse하게 miliary pattern이 확인된다. 본 환자의 임상양상과 같이 생각했을 때 좁쌀결핵이 보기 중 가장 적절한 진단명이다. 좁쌀결핵은 결핵균이 혈행성(hematogenous)으로 전파되는 질환이므로 폐 전체에 골고루 병변이 분포하게 된다.
Tip
폐외 결핵 정리 | |||
분류 | 좁쌀결핵 | 기관지결핵 | 림프절결핵 |
임상양상 검사소견 | 결핵의 전신적 증상 기타 각 장기 침범 양상 CXR/CT상 작은 결절 다수 | 호흡기 증상 결핵의 전신적 증상 국소적 천명음 | 무통성 림프절비대 |
진단 | AFB smear + TB-PCR + 배양 폐생검 | AFB smear + TB-PCR + 배양 기관지내시경 및 생검 | 세침흡인 or 생검 |
치료 | 결핵의 일반적 치료 2 HR(E)Z + 4 HR(E) | ||
오답 선지
• 과민폐렴증(hypersensitivity pneumonitis): 영상소견은 본 증례와 다소 비슷할 수 있으나, 보통 유기분진의 노출력이 명확하게 주어진다.
• 호산구폐렴(eosinophilic pneumonia): 급성 호산구성 폐렴, 만성 호산구성 폐렴 등 다양한 질환을 통칭하는 용어로, 해당 질환을 특별히 의심할 만한 소견이 본 증례에서는 존재하지 않는다.
• 기관지확장증(bronchiectasis): CT에서 명확히 넓어진 기관지들이 보인다(signet ring sign, tram track sign 등)
• 만성기관지염(chronic bronchitis): 가래가 심하게 동반되는 경우가 많으며, CXR에서 nodular opacity가 보이는 경우는 드물다.
관련 이론
• 폐외 결핵
Reference
• Harrison 22e, pp.1380-1403