2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

41세 여자가 1주간 점점 숨이 찬다며 병원에 왔다. 2주 전 폐암으로 진단받고 폐엽절제를 받았다. 비흡연자이다. 혈압 126/78 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 28회/분, 체온 37.3℃ 이다. 가슴 청진 시 오른쪽 아래가슴에서 호흡음이 감소되어 있다. 가슴막천자액 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 혈색소 13.9 g/dL, 백혈구 8,370/mm³

혈소판 282,000/mm³

단백질 7.1 g/dL, 포도당 90 mg/dL

젖산탈수소효소 202 U/L (참고치, 115～221)

가슴막삼출액: 백혈구 9,500/mm³ (중성구 1%, 림프구 99%)

단백질 4.1 g/dL, 포도당 73 mg/dL

젖산탈수소효소 232 U/L

아데노신아미노기제거효소(ADA) 15 IU/L

암배아항원 3.5 ng/mL

녹말분해효소 24 U/L

총콜레스테롤 69 mg/dL

중성지방 780 mg/dL

정답률 93%

누적 풀이 횟수 1,900+

평균 풀이 시간27초

나의 풀이 시간0초

CC	F/41, 호흡곤란(1w)
Hx	2주 전: Lung cancer s/p lobectomy
S/Sx	V/S 126/78 104 28 37.3, 오른쪽 아랫가슴 호흡음 감소
Lab	Pleural fluid: WBC↑(lymphocyte↑), TG↑
Img
Etc	Pleural fluid: Yellow-milkish color

Imp: 암죽가슴증(chylothorax)

해설

Pleural effusion이 우윳빛이며 TG > 110 mg/dL이므로, chylothorax로 진단한다.

• 41세 여자가 1주 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 우측 아랫가슴의 호흡음이 감소했으므로 흉막 삼출이나 무기폐 등이 의심되는데, thoracentesis를 시행한 것으로 보아 흉막 삼출이다.

• Light’s criteria를 적용하면 흉수와 혈액의 단백질 비율은 4.1/7.1 > 0.5, LDH 비율은 232/202 > 0.6이므로 exudate로 볼 수 있다. 육안적으로 노란 우윳빛 색깔이므로 chylothorax가 가장 의심되는데, 실제로 TG > 110 mg/dL이므로 chylothorax로 진단한다.

• Chylothorax는 주로 thoracic duct의 파열로 인해 발생하는데, 본 환자가 2주 전 시행받은 lobectomy 도중 의인성으로 파열되었을 것으로 추정된다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 결핵가슴막삼출: 본 증례처럼 흉수의 lymphocyte-dominant한 WBC 증가를 보이지만, ADA > 40 U/L일 때 진단할 수 있다.

• 악성가슴막삼출: 본 증례는 폐암 병력이 있으므로 악성 삼출도 의심해야 하지만, 흉수의 육안적 소견과 TG 결과로 보아 chylothorax의 가능성이 더 높다.

• 부폐렴가슴막삼출: 흉수의 neutrophil-dominant한 WBC 증가를 보인다.

• 류마티스가슴막염: 본 증례는 류마티스성 질환을 의심할 만한 증상/징후/lab이 없다.