2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

35세 여자가 월경통으로 소염진통제를 복용한 후 숨이 차서 병원에 왔다. 숨차는 것은 저절로 호전되었다. 평소에도 1주 2회 정도 밤에 호흡이 곤란하고 기침을 하나 치료하지 않고 지냈다. 만성비염으로 항히스타민제를 복용 중이다. 5갑 · 년의 흡연자이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴 청진에서 양쪽 가슴에 쌕쌕거리는 소리가 들린다. 가슴 X선사진은 정상이다. 폐기능검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

강제폐활량: 3.0 L (정상 예측치의 83%)

1초간 강제날숨량: 2.0 L (정상 예측치의 75%)

정답률 67%

누적 풀이 횟수 2,200+

평균 풀이 시간54초

나의 풀이 시간0초

CC	F/35, 호흡곤란
Hx	Dysmenorrhea → NSAID 복용 → 호흡곤란 → 저절로 호전 Chronic rhinitis on antihistamine 흡연: 5갑년
S/Sx	호흡곤란: 주 2회, 야간에 악화, 기침 동반 V/S 120/80 80 20 36.5, 양쪽 wheezing
Lab
Img	CXR: 정상
Etc	PFT: FVC nl, FEV₁↓

Imp: 아스피린 과민성 호흡기 질환(aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD)

해설

천식과 유사한 임상양상, NSAID에 대한 과민성, 만성 비염으로 보아 AERD 진단 하, 주 2회 야간 악화가 있으므로 stage 3으로 판단하여 규칙적인 ICS+formoterol(LABA)를 투여한다.

• 35세 여자가 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• NSAID 복용 후 호흡곤란이 급성으로 발생했으므로 NSAID에 대한 과민성이 의심된다.

• 또한, 주 2회 야간에 악화되는 호흡곤란이 있으며, 기침이 동반되며, 양쪽 wheezing이 있으므로 천식이 의심된다.

• NSAID 과민성, 천식, 만성 비염의 triad는 AERD를 시사한다. PFT에서도 FVC는 정상이지만 FEV₁은 감소한 obstructive pattern이 확인된다. 비록 bronchodilator 투여 후 PFT를 시행하지 않아 기도의 가변성은 확인하지 않았으나, 임상양상만으로 우선 천식과 AERD라고 가정할 수 있다.

• AERD의 주 치료는 천식과 마찬가지로 ICS이다. AERD의 구체적 치료 regimen은 없으므로 천식에 준해서 치료한다고 가정했을 때, 본 환자는 주 2회 야간 악화 증상이 있으므로 최소 3단계에 해당하며, 따라서 규칙적 ICS + formoterol(LABA) 치료가 필요하다.

Tip

• 천식 치료의 3단계 기준의 ‘야간 악화’는 정확히 말하면 ‘천식 증상으로 인해 잠이 깸’이다. 본 증례는 “밤에 호흡이 곤란하다”가 정확히 어떤 뜻인지 명시하지 않았는데, 만약 단순히 주 2회에 밤에 호흡곤란이 발생한다는 뜻이라면 2단계에 해당하며, 이러할 경우 ‘흡입 글루코코르티코이드/포모테롤 복합제 필요시 사용’이 정답이 되어버린다. 짐작건대 출제자의 의도는 둘 중 하나로 추정된다.

1) ‘밤에 호흡이 곤란하다’ = ‘증상으로 인해 잠이 깬다’이므로 3단계

2) 본 환자는 2단계이지만, (1) 만성 비염 동반, (2) 복용 중인 antihistamine으로 인한 천식 악화 가능성, (3) 급성 호흡곤란으로 병원을 찾아올 정도로 심한 NSAID 과민성 등 다양한 요소들을 고려했을 때 일반적인 2단계보다 더 높은 단계의 치료가 필요함

오답 선지

• 아스피린 탈민감: AERD 환자 중 타 질환으로 인해 aspirin/NSAID를 반드시 사용해야 하는 경우 탈민감(desensitization)을 거친 뒤 aspirin/NSAID를 투여해야 한다. 일차성 월경통의 1^st line은 NSAID이기는 하지만, 대체할 수 있는 진통제가 없는 것은 아니므로 본 증례에 대한 정답으로는 다소 부적절하다.

• 흡입 글루코코티코이드 필요시 사용: 만약 reliever를 ICS+formoterol이 아닌 SABA로 사용할 경우, 1단계 치료에서 SABA를 흡입할 경우 ICS도 같이 흡입해주어야 한다.

• 흡입 글루코코티코이드/포모테롤 복합제 필요시 사용: 위의 'Tip' 참고

• 흡입 속효베타2작용제 규칙적 사용: SABA의 규칙적 사용은 천식의 치료에서 사용되지 않는다.