2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

57세 남자가 2시간 전부터 피를 토해서 응급실에 왔다. 2주 전 췌장머리암으로 췌십이지장절제 수술을 받았다고 한다. 응급실 도착 후부터 의식도 혼미해지고 혈변도 보았다. 혈압 85/45 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 배에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 혈관조영 사진이다. 치료는?

혈색소 6.7 g/dL, 백혈구 18,300/mm³, 혈소판 112,000/mm³

정답률 72%

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CC	M/57, 토혈(2h)
Hx	2주 전: Pancreatic head cancer s/p pancreaticoduodenectomy
S/Sx	의식저하, 혈변 V/S 85/45 120 18 36.5, dT/rT(+/+)
Lab	Hb↓, WBC↑, PLT↓
Img	CT: Pseudoaneurysm, peritoneal hematoma, diffuse bowel dilatation Angiography: Pseudoaneurysm
Etc

Imp: 가성동맥류(pseudoaneurysm), R/O 혈액담즙증(hemobilia)

해설

CT와 angiography에서 pseudoaneurysm으로 보이는 출혈이 관찰되며, 현재 hypovolemic shock 상태이므로 신속하게 동맥색전술을 시행한다.

• 57세 남자가 2시간 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.

• 토혈은 상부위장관 출혈을 시사한다. 저혈압과 빈맥이 저명한 hypovolemic shock이 있으며, pRBC의 수혈 적응증(Hb < 7 g/dL)에 해당할 정도로 심한 빈혈이 확인된다. 혈변과 의식저하까지 발생했으므로 상부위장관에서의 출혈량이 매우 많다는 것을 알 수 있다.

• 2주 전 췌십이지장절제술을 받았으므로 수술 관련 합병증으로 인한 위장관 출혈이 의심된다. Stress ulcer로 인한 궤양성 출혈, 혈관 손상에 의한 출혈 등을 고려해야 한다.

• CT상 aorta 위에 밝게 조영되는 동그란 부분이 보이는데, 활동성 출혈이 발생하고 있는 pseudoaneurysm인 것으로 추정된다. 문합부 누출 등에 의해 혈관이 약해져 위장관과 연결되는 누공 생성이나 담즙과 연결되는 hemobilia에 의해 위장관 출혈이 발생하는 것이다.

• 현재 angiography에서도 CT와 유사한 소견이 확인된다.

• Shock 상태에서 벗어나기 위해 빠른 지혈이 필요하며, pseudoaneurysm이 발생한 동맥을 embolization해야 한다.

오답 선지

• 간문맥색전술(portal vein embolization): 간절제술 후 잔존 간의 크기를 늘리기 위해 시행하는 시술이다. 수술 전에 절제할 쪽의 간으로 들어가는 portal vein을 색전시켜 반대쪽 portal vein으로의 혈류를 늘림으로써 절제 후 남아있을 간의 크기를 증가시킨다.

• 피부경유배액: 수술 합병증으로 감염이 발생해 농양이 생성되었을 경우 시행할 수 있다.

• 내시경지혈술: 궤양, 정맥류 등에 의한 상부위장관 출혈의 치료에 사용된다.

• 목정맥경유간내문맥전신순환션트(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS): 간문맥과 간정맥 또는 IVC를 간을 거치지 않고 직접 연결해 portal HTN을 감소시키는 시술로, 주로 간경변 환자의 정맥류 출혈에 대한 치료/예방 목적으로 사용된다.