2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

60세 남자가 2주 전부터 토한다고 병원에 왔다. 식사 후 4시간 정도 지나면 소화가 덜 된 음식물을 토했다. 6개월 동안 체중이 70 kg에서 67 kg으로 줄었다고 한다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 16회/분, 체온 37.0℃이다. 윗배가 팽만되어 있으나 배에서 덩이가 만져지지는 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 위내시경술 사진, 상부위장조영사진이다. 치료는?

혈액: 혈색소 10.3 g/dL, 백혈구 4,280/mm³, 혈소판 191,000/mm³

위 생검: 만성활동성위염

신속요소분해효소검사: 음성

정답률 78%

누적 풀이 횟수 2,100+

평균 풀이 시간51초

나의 풀이 시간0초

CC	M/60, 구토(2w)
Hx
S/Sx	구토: 식후 4시간, 소화가 덜 된 음식물 체중감소(3kg/6m) V/S 130/70 84 16 37.0, epigastric distension
Lab
Img	Ba study: Antral/pyloric obstruction
Etc	EGD: Antral/pyloric obstruction Stomach Bx: Chronic active gastritis Rapid urease test(-)

Imp: 소화성 궤양(peptic ulcer disease, PUD), 위출구협착(gastric outlet obstruction, GOO)

해설

EGD와 위장관조영술에서 GOO가 있으며, 생검상 악성질환이 배제되었으므로 PUD에 의한 GOO 진단 하, 협착을 해소하기 위해 balloon dilatation을 시행한다.

• 60세 남자가 2주 전 시작된 구토를 주호소로 내원했다.

• 식후 4시간만에 토했으며, 소화가 덜 된 음식물이 나오므로 위에서 음식물이 내려가지 못하고 역류하는 것으로 추정된다. 즉, 모종의 이유에 의해 GOO가 있다고 보아야 한다.

• 체중감소가 있으므로 위암을 반드시 감별해야 한다.

• Ba study상 조영제가 antrum/pylorus 위치에서 duodenum까지 매우 소량 내려가는 것으로 보아 해당 부위에 협착이 있는 것으로 보이며, EGD상 동일한 위치에 협착이 실제로 관찰된다.

• 악성 질환을 감별하기 위해 시행한 생검상 양성질환 소견이 나왔다. 체중감소는 잦은 구토에 의해 영양이 결핍되어 발생한 것으로 추정된다.

• 따라서 PUD에 의한 GOO로 진단 하, 협착을 해소해 구토 증상을 완화시키기 위해서 코위관 삽입 및 감압을 통해 자연스럽게 호전되기를 기대할 수도 있으나, 시술적 치료 중에서는 balloon dilatation을 우선적으로 시도한다. 이것이 실패할 경우 수술적 bypass surgery를 시행한다.

Tip

소화성 궤양 합병증 정리
출혈	• 흑색변/토혈/혈변 → V/S, Hb 안정화 → EGD • 치료 - 내시경적 지혈술: 클립지혈술/응고술 (Forrest classification I~IIa) - 실패시 혈관 색전술 → 수술적 지혈
천공	• 심한 급성 복통 + 압통/반발압통 + 복벽강직 • CXR/CT: Intraperitoneal free air • 치료: 응급수술
폐쇄	• 구토, 탈수, 전해질 불균형 • 치료: 보존적 치료(코위관 감압) → 풍선 확장술, 수술적 연결술

오답 선지

• 부지확장술(bougienage): 금속으로 된 관을 하나씩 점점 더 두꺼운 것을 삽입해가면서 위장관의 지름을 늘리는 시술로, 양성질환에 의한 GOO에는 사용되지 않는다.

• 소매위절제(sleeve gastrectomy): 위의 부피를 줄여 비만 치료를 목적으로 하는 bariatric surgery의 술식이다.

• 보툴리눔 독소 주입: Hypertrophic pyloric stenosis의 약물치료로 사용되며, 주로 소아 질환이다.

• 피부경유내시경위창냄술(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG): 장관영양이 필요한 환자 중 코위관을 장기간 갖고 있어야 하는 환자에게 시행한다.