2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

72세 남자가 3개월 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 100 m 정도를 걸으면 숨이 찬다고 한다. 20년 전 결핵으로 3개월 동안 약을 먹었다고 한다. 혈압 112/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.6℃이다. 목정맥이 확장되어 있고, 들숨 때 목정맥이 더 심하게 확장된다. 가슴 청진에서 심장박동은 규칙적이고 심음은 약하게 들리며, 호흡음은 정상으로 들린다. 복부진찰 시 오른쪽 갈비뼈아래에서 3 cm 너비로 간이 만져 진다. 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

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CC	M/72, 호흡곤란(3m, NYHA II)
Hx	20년 전: TB s/p Tx(3m)
S/Sx	V/S 112/70 90 17 36.6, 목정맥 확장, Kussmaul sign, 심음 감소, 간비대(3cm)
Lab
Img	CT: Pericardial calcification
Etc

Imp: 교착성 심장막염(constrictive pericarditis, 협착심장막염)

해설

TB 과거력, systemic venous congestion 증상, Kussmaul sign, pericardial calcification으로 보아 constrictive pericarditis로 진단한다.

• 72세 남자가 3개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 목정맥이 확장되어 있으므로 systemic venous congestion이 의심되며, 간비대 또한 RV → RA → IVC → hepatic v.으로 압력이 전달되어 발생한 울혈성 간비대로 의심된다.

• 특이하게 흡입 때 경정맥압이 높아지는 양상을 보인다. 일반적으로는 흡기 때 venous return이 증가하지만 RA filling도 증가해 결과적으로 경정맥압이 호기 때보다 낮아지는데, 흡기 때 높아지는 것은 심장의 이완기능의 제한을 시사한다. 이를 Kussmaul sign이라고 한다.

• 심음이 감소되었으므로 심장과 흉벽 사이에 심음의 전도를 방해하는 무언가가 있음을 알 수 있으며, CT상 pericardium의 짙은 calcification이 있으므로 이것이 원인으로 보인다.

• 위 임상양상과 CT 소견으로 보아 constrictive pericarditis를 진단할 수 있다. 환자는 20년 전 TB를 진단받았으나 항결핵제를 3개월만 복용했는데, 표준 6개월(2HREZ+4HR(E)) 치료에 비해 짧으므로 TB의 치료가 불완전했을 가능성이 있다. TB가 pericardium에 침범할 경우 constrictive pericarditis를 일으킬 수 있다.

Tip

심장막질환 정리
분류	급성 심장막염	심장 눌림증	교착 심장막염
원인	• 바이러스 등 감염 • 종양, 자가면역, 약물, 외상 등	• 바이러스 등 감염 • 종양, 자가면역, 약물, 외상 등	• 결핵 • 기타 급성 심장막염의 원인
임상양상	• 흉통: 숙일 때 완화 • Pericardial friction rub	• 흉통, 호흡곤란 • Beck’s triad: 저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소	• 호흡곤란 • 경정맥 팽창, Kussmaul sign
검사소견	• CXR: 정상 or water-bottle • ECG: Diffuse, concave ST elevation	• CXR: Water-bottle • ECG: Low QRS, electrical alternans	CXR/CT: Pericardial calcification
치료	Aspirin/NSAIDs	심장막천자	심낭절제술

오답 선지

• 폐색전증: 폐색전증이 심할 경우 RV로 나가는 혈류가 제한되면서 목정맥 확장 등이 나타날 수는 있으나, 보통 급성 호흡곤란의 형태로 나타난다.

• 급성심근염: 감염의 과거력과 흉통이 있으며, CT상 pericardial effusion이 보일 가능성이 높다.

• 심장눌림증: CT상 많은 양의 pericardial effusion이 보이며, V/S이 불안정하다.

• 제한심근병증(restrictive cardiomyopathy): 목정맥 확장, Kussmaul sign을 보일 수 있으나 pericardium이 아니라 myocardium의 질환이므로 pericardial calcification을 설명할 수 없다.