2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

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66세 남자가 잠에서 깨어나지 못한다며 응급실에 실려 왔다. 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용 중이고, 3년 전 뇌경색증을 앓은 후 거의 침대에 누워 지냈다고 한다. 1주 전에 오른쪽 엉덩이 압력을 받는 부위의 피부가 벗겨졌다고 하며, 1일 전부터 오른쪽 넓적다리가 갑자기 아프고 열이 났다고 한다. 혈압 80/52 mmHg, 맥박 121회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.4℃이다. 오른쪽 넓적다리에서 비빔소리와 압통이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 오른쪽 넓적다리 사진과 X선사진이다. 진단은?

혈색소 8.5 g/dL

백혈구 4,180/mm³ (골수세포 5%, 늦골수세포 7%, 띠중성구 11%, 중성구 69%, 림프구 4%)

혈소판 61,000/mm³

정답률 87%

누적 풀이 횟수 2,500+

평균 풀이 시간32초

나의 풀이 시간0초

CC	M/66, 의식저하
Hx	Ischemic stroke, almost bed-ridden (3y) HTN, DM on medi
S/Sx	피부벗겨짐(1w, 우측 엉덩이, 압력 받는 부위) 하지 통증(1d, 우측 허벅지), 발열(1d) V/S 80/52 121 24 38.4, Rt. thigh crepitus/tenderness(+/+), pressure sore
Lab	Hb↓, PLT↓, myelocyte↑, metamyelocyte↑, band neutrophil↑
Img	Rt. thigh X-ray: Gas bubbles inside muscles
Etc

Imp: 가스괴저(gas gangrene)

해설

패혈성 쇼크의 양상, 욕창 과거력, 심한 전신적 염증 반응, muscle 내 gas formation으로 보아 가스괴저로 진단한다.

• 66세 남자가 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 1일 전부터 발열이 있었고, 현재 저혈압과 빈맥이 동반되었으므로 패혈성 쇼크(septic shock)가 유력하다.

• 우측 허벅지 통증이 발열과 동시에 발생했으므로 감염의 원인으로 추정된다. 3년간 거의 bed-ridden 상태였으므로 욕창(pressure sore)의 고위험군인데, 1주 전 벗겨졌다는 엉덩이 피부는 욕창에 의한 것으로 보인다. 즉, 우측 허벅지의 감염은 욕창을 통해서 발생했을 것이며, DM 병력이 있으므로 더 감염에 취약했을 것이다.

• 비빔소리는 피하층/근육층의 gas formation을 뜻하며, X-ray에서 확인할 수 있다. Gas formation은 괴사근막염(necrotizing fasciitis)이나 괴사근염(myonecrosis) 같은 매우 심각한 피부연조직 감염을 시사한다. 원인균과 세부 양상에 따라 괴사근막염과 괴사근염에 다양한 이름이 있다. 본 환자의 경우 원인 세균이 무엇인지에 대해서는 아직 주어지지 않았다.

• 보기 중에서 괴사근막염, 괴사근염에 해당하는 것은 gas gangrene이다.

Tip

• 욕창은 스스로 잘 움직이지 못하는 환자들이 한 자세를 유지하고 있으면서 피부연조직이 압박되어 혈류가 통하지 않아 허혈성 괴사가 발생하는 질환이다. 주로 엉덩이 부위에 많이 발생하는데, 위치가 항문과 가까워 제대로 드레싱하지 않을 경우 쉽게 감염된다.

• 본 증례는 패혈성 쇼크가 있지만 leukopenia에 가까운 WBC 수치를 보인다. 패혈증에서는 WBC 증가와 감소 모두 가능하며, 노인이나 면역저하자의 경우 후자의 경우가 드물지 않으며 예후가 더 좋지 않다. 본 증례에서 확인되는 myelocyte, metamyelocyte, band neutrophil은 일반적으로 골수에만 존재하지만, 성숙한 WBC로 분화하기 전에 말초혈액으로 빠져나온 상태이다. 이는 WBC 생성요구량이 매우 높아진 상태를 의미하며, 본 증례와 같이 전격성인 감염과 패혈성 쇼크에 의해 유발될 수 있다.

<가스괴저의 치료>

(1) 괴사 조직 debridement + 사지절단(amputation)

(2) 항생제: Penicillin + clindamycin

오답 선지

• 괴저고름궤양증(ecthyma gangrenosum): 주로 Pseudomonas aeruginosa 감염이 있을 때 발생하는 특징적 피부병변으로, 거의 면역저하자(특히 neutropenia, AIDS)에게만 발생한다. 맨 처음 분홍색 maculopapular lesion으로 시작해서 점점 어두워지며 종국에는 검은 necrotic tissue만 남게 된다.

• 괴저고름피부증(pyoderma gangrenosum): UC, CD, RA 등 다양한 염증성 질환들과 연관되어 있는 피부병변으로, 보라색 괴저물과 함께 붉고 밝은 주변부 병변이 특징적이다.

• 스티븐스-존슨증후군(Stevens-Johnson syndrome): 약물에 대한 이상반응으로 인해 발생하는 피부질환으로, 전신적으로 epidermis가 벗겨지는 양상을 보인다.

• 포도알균열상피부증후군(staphylococcal scalded skin syndrome): S. aureus가 분비하는 toxin에 의해 발생하는 질환으로, 전신적으로 epidermis가 벗겨지는 양상을 보인다.