2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

51세 남자가 3개월 전부터 배가 아프다고 병원에 왔다. 하루 3~4번 설사를 하고도 통증은 줄지 않으며, 3개월간 체중이 68 kg에서 63 kg으로 줄었다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃이다. 배는 편평하고 장음은 정상으로 들린다. 오른쪽 아랫배에 압통이 있으나 덩이는 만져지지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 대장내시경술 사진이다. 진단은?

혈액: 혈색소 15.2 g/dL, 백혈구 4,300/mm³, 혈소판 201,000/mm³

인터페론감마방출검사 양성

결장생검: 치즈육아종

결핵균중합효소연쇄반응 음성

정답률 89%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간33초

나의 풀이 시간0초

CC	M/51, 복통(3m, 배변 후 완화 없음)
Hx
S/Sx	설사(3~4회/day), 체중감소(5kg/3m) V/S 120/80 68 18 36.8, PEx: RLQ dT(+), no palpable mass
Lab
Img	CXR: 정상
Etc	IGRA(+) Colonoscopy: Single ulcers Colon Bx: Caseating granuloma, TB-PCR(-)

Imp: 장결핵(intestinal tuberculosis)

해설

RLQ의 압통, 체중감소, colon Bx상 caseating granuloma가 있으므로 장결핵으로 진단한다.

• 51세 남자가 3개월 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.

• 하루에 수 차례 설사가 있으며, 설사 후에 복통이 호전되지 않으므로 단순 기능성 복통이 아니라 기질적인 원인 질환이 있을 가능성이 높다.

• 체중감소까지 동반되었으므로 염증성 장질환(IBD), 장결핵, 대장암 등을 고려할 수 있다. 덩이는 만져지지 않지만 RLQ 압통은 있으므로 IBD나 장결핵이 유력하다.

• IGRA(+)이므로 잠복결핵 감염 상태였음을 알 수 있다. Colonoscopy상 단일 궤양들이 산발적으로 관찰되는데, 이는 궤양성 대장염이나 크론병 등의 IBD가 아닌 장결핵을 좀 더 시사한다. 조직검사상 caseating granuloma가 보이므로 장결핵으로 진단해야 한다.

• 검체의 TB-PCR 결과가 음성이지만, non-pulmonary TB의 AFB smear와 TB-PCR, 배양검사 등은 정확도가 떨어지는 경우가 많으므로 주의해서 해석해야 한다.

오답 선지

• 크론병(Crohn’s disease, CD): Longitudinal ulcer, non-caseating granuloma가 주요 양상이다.

• 궤양결장염(ulcerative colitis, UC): 직장부터 연속적인 diffuse erythema 및 inflammation이 주요 양상이다.

• 아메바장염(amoebic colitis): 다수의 원형, 타원형 궤양이 나타난다.

• 살모넬라장염(Salmonella enteritis): 급성 장염의 형태로 나타난다.