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[MD23]

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16세 여아가 혼수상태로 발견되어 응급실에 실려 왔다. 건강하게 지내던 중 수일 전부터 오심과 구토가 발생하였고, 물을 많이 마셨다고 한다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 93회/분, 호흡 34회/분, 체온 36.2℃이다. 혼수상태이고, 입술과 피부가 말라 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 첫 수액은?

혈액: 포도당 460 mg/dL, 당화혈색소 12.3%

혈액요소질소/크레아티닌 26/1.1 mg/dL

총콜레스테롤 251 mg/dL

중성지방 480 mg/dL

Na+/K+/Cl- 133/4.1/101 meq/L

C-펩타이드 0.03 ng/mL (참고치, 0.36～3.6)

Glutamic acid decarboxylase (GAD) 항체 양성

인슐린 자가항체 양성

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.01, PaCO2 22.1 mmHg, HCO3- 5.6 meq/L

소변: 비중 1.045, 포도당(3+), 케톤(3+),

백혈구 0～1/고배율시야, 적혈구 0～1/고배율시야

정답률 90%

누적 풀이 횟수 2,700+

평균 풀이 시간34초

/

나의 풀이 시간0초

CC

F/16, 의식저하

Hx

S/Sx

오심/구토(수 일), 다음

V/S 110/80 93 34 36.2, comatose, 입술/피부 마름

Lab

Glc↑(460), HbA1c↑, total-C↑, TG↑, Na+↓, C-peptide↓, GADA(+), insulin autoAb(+)

ABGA: pH↓, PaCO2↓, HCO3-↓

U/A: Glc 3+, ketone 3+

Img

Etc

Imp: 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA), 제1형당뇨병(type 1 DM, T1DM)

해설

Lab상 T1DM과 DKA를 진단할 수 있으므로 초기 수액으로 등장성 수액인 N/S를 급속 투여한다.

• 16세 여아가 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 다음과 오심/구토 증상이 있은 후 현재 탈수 징후를 보이므로 DM 합병증을 의심해볼 수 있다. DM 병력은 주어지지 않았지만, 소아의 경우 T1DM이 진단되지 않고 있다가 갑자기 급성 합병증이 발생하는 경우가 있기 때문이다.

• Glucose가 460 mg/dL에 HbA1c가 12.3%로 매우 높으므로 DM이 의심되며, C-peptide가 매우 낮으므로 insulin 생성에 문제가 있는 T1DM으로 볼 수 있다. Insulin autoAb와 GADA까지 양성이므로 T1DM이 거의 확실하다.

• T1DM에서 호발하는 급성 합병증은 DKA이다. ABGA상 acidosis가 있으며, HCO3-가 낮고 이에 따라 보상적으로 PaCO2도 낮아진 metabolic acidosis 양상이다. Urine ketone 3+이므로 DKA로 진단한다.

• DKA의 1차 치료는 우선 혈장량 회복이다. 초기 수액으로 등장성 수액(N/S 등)을 투여한다. 보기 중에서는 0.9% 식염수가 이에 해당한다.

Tip

• DKA, HHS

• DKA의 치료로 수액치료 외에 insulin, K+ 교정 등이 부가적으로 시행되어야 한다.

오답 선지

• 3% 식염수: 본 증례는 의식저하가 있으며 수치상의 mild hypoNa가 있으므로 hypertonic saline을 투여해야 한다고 생각할 수 있다. 하지만 glucose가 100 mg/dL 상승할 때 수치상의 Na+는 1.6 mEq/L 정도 감소하므로, 이를 감안하여 corrected Na+를 계산하면 본 증례의 Na+는 138 mEq/L로, eunatremia 상태이므로 의식저하의 원인이 hypoNa라고 볼 수 없다.

• 5% 포도당액: 혈당이 200~250 mg/dL에 도달하면 half saline에 5DW를 섞어 투여한다. 일반 5DW는 volume expansion 기능이 N/S에 비해 현저히 낮으며, DKA는 혈당이 높아 발생하는 질환이므로 초기에 dextrose를 투여하는 것은 상식적으로 맞지 않는다.

• 0.45% 식염수: 초기 수액 투여 이후 hypoNa가 없을 경우 250~500 mL/hr의 속도로 half saline을 투여한다.

• 5% 포도당 + 0.9% 식염수: 혈당이 200~250 mg/dL에 도달하면 half saline에 5DW를 섞어 투여한다.

관련 이론

• 당뇨의 급성 합병증